Нарушения сердечного ритма

Факторы риска развития аритмий

Поскольку структура нарушений ритма сердца довольно широка, то возникать те или иные аритмии могут:

  • у здоровых людей;
  • в момент внезапной смерти;
  • при любой патологии внутренних органов;
  • при клинической смерти больного.

Если более детально, то наименее опасные, синусовая тахикардия и наджелудочковая экстрасистолия, развиваются благодаря следующим факторам риска даже у здоровых лиц:

  • эмоциональный стресс;
  • физическая нагрузка;
  • интоксикация;
  • употребление кофеина, возбуждающих средств;
  • алкоголь;
  • курение;
  • перемена положения тела;
  • кашель;
  • натуживание;
  • обильный прием пищи;
  • прием лекарственных препаратов — симпатомиметики (эфедрин, адреналин, норадреналин, сосудосуживающие препараты для носа — оксиметазолин, ксилометазолин и др.), холинолитики (спирива, атровент, ипратропия бромид, бускопан, атропин и др.;
  • нарушения электролитного (снижение или повышение уровня калия, кальция) и/или кислотно-основного баланса крови;
  • генетическая предрасположенность.

Для людей более старшего возраста добавляются следующие причины развития аритмий:

  • заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, в том числе стенокардия, инфаркт миокарда), гипертоническая болезнь, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, миокардиты, перикардиты и др.);
  • эндокринные патологии (наиболее часто — тиреотоксикоз, феохромоцитома, климакс);
  • заболевания дыхательной системы (пневмонии, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, плевриты);
  • механические раздражения сердца (катетеризация, коронарная ангиография, операции, травма);
  • нарушения нервной регуляции (неврозы, психопатии, опухоли, кровоизлияния в мозг)
  • и другие болезни внутренних органов, которые сопровождаются сердечными проявлениями.

Отдельно стоит упомянуть факторы риска развития опасных для жизни аритмий (пароксизмальные желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков). Риски резко увеличиваются, если у человека были или сейчас имеются следующие состояния:

  • обмороки, предобморочное состояние, реанимационные мероприятия по поводу клинической смерти;
  • ишемическая болезнь сердца, в том числе инфаркт миокарда, особенно с фракцией выброса по эхокардиографии менее 30-40%;
  • тромбоэмболии;
  • транзиторные ишемические атаки и инсульты;
  • кардиальная астма, отек легких;
  • прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса;
  • пролапс митрального клапана II-III степени, пороки сердца.

Также обращает внимание на себя сообщения о внезапной смерти, кардиомиопатии, ИБС, артериальная гипертензия родственников

Симптоматика

Все виды нарушения ритма работы сердечной мышцы можно разделить по клиническим проявлениям на две большие группы, в зависимости от того, замедлена или ускорена сократительная способность сердца.

Таким образом, для типов аритмии, сопровождающихся замедлением сокращения сердечной мышцы, характерны симптомы нарушения кровообращения, а нарушения ритма тахиаритмического ряда сопровождаются жалобами пациента на ощущение перебоев работы сердца.

Однако каждое из подразделений аритмий имеет свои специфические симптомы, наличие которых позволяет заподозрить ту или иную форму нарушения сердечной деятельности.

Симптомы зависят от вида аритмии и включают: усиление сердцебиений; учащение сердцебиений; дискомфорт или боль в груди; одышку; головокружение и обмороки. Многим из нас известно ощущение «замирания» сердца (экстрасистолы). Это явление обычно безобидно и требует проведения обследования только при частых приступах.

Сердечные аритмии могут сопровождаться постоянными симптомами иди иметь преходящий характер (в виде приступов иди пароксизмов). Часто аритмия протекает без выраженных признаков. Однако тяжелые нарушения ритма могут приводить к остановке сердца или развитию циркуляторного шока.

Постановка диагноза при постоянной форме аритмии обычно не представляет трудностей. Однако при пароксизмальном течении диагностика может быть затруднена в связи с тем, что многие ее симптомы относительно неспецифичны и могут наблюдаться и у здоровых людей.

Иногда сбой сердечного ритма фактически не проявляется, и обнаруживают его случайно во время обследования на ЭКГ. Но в большинстве случаев аритмии свойственна следующая клиническая картина:

  • учащенная или замедленная частота сокращений сердечной мышцы;
  • ощущение дискомфорта в области грудной клетки;
  • одышка;
  • предобморочное состояние или потеря сознания;
  • головокружение.

Проявления аритмий могут быть самыми различными и определяются частотой и ритмом сердечных сокращений, их влиянием на внутрисердечную, церебральную, почечную гемодинамику, а также функцию миокарда левого желудочка. Встречаются, так называемые, «немые» аритмии, не проявляющие себя клинически. Они обычно выявляются при физикальном осмотре или электрокардиографии.

Основными проявлениями аритмий служат сердцебиение или ощущение перебоев, замирания при работе сердца. Течение аритмий может сопровождаться удушьем, стенокардией, головокружением, слабостью, обмороками, развитием кардиогенного шока.

Ощущения сердцебиения обычно связаны с синусовой тахикардией, приступы головокружения и обмороков – с синусовой брадикардией или синдромом слабости синусового узла, замирание сердечной деятельности и дискомфорт в области сердца – с синусовой аритмией.

При экстрасистолии пациенты жалуются на ощущения замирания, толчка и перебоев в работе сердца. Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно развивающимися и прекращающимися приступами сердцебиения до 140-220 уд. в мин. Ощущения частого, нерегулярного сердцебиения отмечается при мерцательной аритмии.

Симптомы нарушения в ритме сердечного органа могут проходить бессимптомно и выявляться на профилактическом инструментальном осмотре.

Происходит изменение в поведении больного:

  • Человек часто затихает и прислушивается к работе сердечного органа;
  • Проявляется резкая смена настроения;
  • Мнительность и повышенная плаксивость;
  • Изменения в психике сопровождаются чувством постоянной тревоги;
  • Состояние паранойи и страха смерти.

Как проходит замена коленных суставов

Первая помощь

Оказание помощи, при патологии нарушения ритма сердца, зависит от этиологии нарушения, стадии запущенности заболевания, которое является первопричиной сбоя ритма.

Существуют такие проблемы с ритмом, когда для его нормализации, необходимо принять медикаментозные терапевтические препараты, а при некоторых — необходима срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии кардиологической клиники.

Признаки аритмичности:

  • Давление падает;
  • Одышка;
  • Побледнение кожных покровов;
  • Обморок;
  • Нарушения в речи;
  • Снижается качество зрения;
  • Дезориентация в пространстве;
  • Паралич нижних конечностей.
Популярные статьи  Давит в грудине посередине, тяжело дышать как ком в горле, причины

До приезда бригады врачей, необходимо оказать помощь в облегчении приступа:

  • Положить больного в горизонтальное положение (при сильном пульсе под голову подложить подушку, при заниженном пульсе — подушку под колени);
  • Расстегнуть ворот рубашки;
  • Открыть беспрепятственный доступ свежего воздуха (если приступ произошел в комнате);
  • Измерить индекс АД (артериального давления);
  • Измерить показатель частоты сердечных сокращений (пульса сердцебиения);
  • Выпить седативные препараты — настойка валерианы, корвалол;
  • При боли в сердце — принять Нитроглицерин;
  • Если больной не в первый раз в состоянии приступа — принять те препараты, которые ему были назначены — для купирования приступа;
  • При признаках отёчности лёгких (удушье, выделяемая мокрота в виде пены, дыхание клокочущее) — принять диуретическое средство, для вывода лишней жидкости из организма;
  • Применить вагусную пробу — на глубоком вдохе надавить на глазные яблоки ладонями и подержать так в течение 15 секунд;
  • При тяжелом приступе с остановкой дыхания провести непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Экстрасистолия — что это такое

Экстрасистолия является довольно распространенной патологий среди людей пожилого возраста. Этот вид аритмии работы сердца характеризуется несвоевременным сокращением его разных отделов. Проявляется такая патология в сильных сердечных ударах, которые возникают внезапно и сбивают основной ритм.

Такое явление возникает по причине образования эктопических очагов или участков с повышенной активностью. Именно они создают импульсы, запускающие механизм сокращения сердца в период его покоя.

Редко проявляющиеся подобные толчки могут быть неопасными, но следует внимательнее отнестись к здоровью. При часто повторяющихся толках может быть нанесен вред всему организму. Результатом множества внеплановых сокращений происходит уменьшение выбрасываемого объема крови и сокращение поступления крови в головной мозг и сосуды сердца.

В чем опасность и каковы прогнозы

Возможным осложнением при сбоях сердечного ритма может стать ишемический инсульт

Прогноз для больного при данной патологии зависит от причины возникновения и тяжести симптомов. При своевременном лечении можно добиться хороших результатов и восстановить здоровье.

При отсутствии надлежащего лечения сбои в ритме биения сердца могут повлечь за собой серьезные осложнения.

Самым явным осложнением является нарушение процесса снабжения кровью и питания всех органов и систем организма. Возникает кислородное голодание.

К возможным осложнениям также относятся:

  • Коллапс проявляется при резком падении уровня артериального давления и обморочном состоянии
  • Аритмогенный шок проявляется в резком снижении кровотока ко всем органам и потерей сознания
  • Ишемический инсульт возникает в результате повышенного тромбообразования и закупоривания сосудов
  • Тромбоэмболия легочной артерии аналогично ишемии возникает при закупоривании артерии и может привести к смерти
  • Инфаркт миокарда возникает из-за того, что при учащенном сердцебиении кровь быстро перетекает по нему и не успевает питать сами сердечные мышцы, в результате чего они начинают отмирать
  • Фибрилляция желудочков влечет остановку сердца и смерть

С аритмией происходит нарушение работы сердца, оно неправильно сокращается, из-за чего образуются тромбы, «расходящиеся» по внутренним органам. Так появляются необратимые процессы. Сгустки перекрывают путь крови в сосудах.

Если такое явление было в коронарном сосуде, то возникает инфаркт, если в головном мозге – инсульт, в легком – смерть. При сокращении отдельных волокон органа может возникнуть его остановка. Лишь при своевременном лечении получится избавиться от проблемы и не допустить развития патологий.

Для определения прогноза пациента используется классификация, созданная Дж. Биггером. В зависимости от типа аритмии, наличия кардиоваскулярного заболевания оценивается риск внезапной сердечной смерти, и исходя из этого нарушение ритма считается доброкачественным или злокачественным. Чем серьезнее и опаснее проблема, тем интенсивнее ее необходимо устранять, а у пациентов с предсердной экстрасистолией и без патологии сердца аритмию искусственно убирать не стоит.

Проведение катетерной абляции (модификации АВ-узла при пароксизмальной АВ-узловой тахикардии) в малом проценте случаев осложняется развитием полной поперечной блокады с дальнейшей необходимостью имплантации электрокардиостимулятора. Также операция может усугубиться гемоперикардом, перфорацией камер сердца, но это весьма редкие ситуации. Абляция остается главным способом устранить пароксизмальную тахикардию раз и навсегда.

У пациентов с синдромом WPW и редкими, малосимптомными приступами возможно динамическое наблюдение у врача. При этом существуют не медицинские, а социальные показания к разрушению ДПП (той же абляции). Данный пункт касается летчиков, космонавтов, профессиональных спортсменов и др. Если же пароксизмы протекают с выраженной симптоматикой, нарушающей повседневную жизнедеятельность, то катетерная деструкция является вариантом выбора в любом случае.

Лечение нарушений сердечного ритма

«Есть аритмия – должен быть назначен антиаритмик» – логически рассуждает каждый, но это не так.

Аритмия может быть СИМПТОМОМ болезни и не обязательной сердечной! Тиреотоксикоз – состояние, обусловленное избыточным синтезом тиреоидных гормонов. Он осложняется фибрилляцией предсердий, и именно мерцательная аритмия является первым признаком нарушения функции щитовидной железы.

У женщин при климаксе возникают экстрасистолы, и они не требуют лечения антиаритмиками, так как причина устранима другим путем – назначением гормональных препаратов.

У больных с ишемической болезнью сердца одним из симптомов патологии считаются различные нарушения ритма – от экстрасистолии до желудочковой тахикардии – и первый пункт в их лечении – это устранение ишемии миокарда путем операции: стентирование коронарных артерий либо аорто-коронарное шунтирование.

Популярные статьи  Симптомы, виды и лечение кардиомиопатии у взрослых

У пациентов с перенесенным инфарктом миокарда субстратом аритмии является участок на границе рубца и здоровой ткани сердца. Этим людям рекомендуется абляция очага нарушения ритма либо гомогенизация этой области.

Большую группу пациентов составляют люди с мерцательной аритмией – нарушением возбудимости, при котором в предсердном миокарде возникают множественные импульсы, вызывающие сокращения мышцы  несинхронно с работой желудочков. Помимо антиаритмических препаратов таким людям показаны антикоагулянты и терапия основного заболевания (например, ингибиторы АПФ при артериальной гипертензии), а также хирургическую деструкцию аритмогенных зон.

Пароксизм тахикардии (желудочковой, мерцательной аритмии, ортодромной с участием ДПП и т. д.) может осложниться аритмогенным шоком с падением артериального давления и отсутствием периферического пульса (на руке). Методом выбора в данной ситуации является экстренная электроимпульсная терапия с помощью дефибриллятора. Электрический разряд прерывает волну ре-ентри и восстанавливается синусовый ритм.

Антиаритмические препараты систематизированы в 4 группы и назначаются только врачом

Несмотря на то, что они созданы для лечения нарушений ритма, эти лекарства могут приводить к возникновению аритмий, поэтому применение требует осторожности и контроля кардиолога. Антиаритмики 1 класса противопоказаны пациентам с перенесенным инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью и гипертрофией левого желудочка более 14 мм

Что касается блокад, то тактика их ведения зависит от уровня поражения и степени. АВ-блокада 3 степени, остановки синусового узла с асистолией желудочков являются абсолютными показаниями к имплантации постоянного кардиостимулятора. АВ-блокада высокой степени может сопутствовать инфаркту миокарда нижней стенки левого желудочка. Ранняя реваскуляризация приводит к восстановлению работы атриовентрикулярного узла.

Советы врача: как избавиться от аритмии

Золотое правило «легче предупредить, чем лечить» остается актуальным и в случае с аритмией. Занятия физическими упражнениями, здоровое сбалансированное питание, контроль артериального давления и отказ от вредных привычек всегда стоят во главе угла. Профилактика – наше все!

Неправильный ритм жизни, короткий сон, злоупотребление алкоголем, кофеинсодержащими напитками, психостимуляторами, стресс тоже вредят здоровью и могут провоцировать нарушения ритма и проводимости, поэтому нормализация режима труда и отдыха – далеко не последний компонент терапии аритмий. Пациентам с неврозами необходимо дать рекомендацию обратиться за помощью к психотерапевту.

Прежде чем лечить аритмию, нужно выяснить ее этиологию. Бессмысленно устранять симптом, если мы не знаем первопричину. У меня на приеме была молодая беременная женщина с жалобами на учащенное сердцебиение. У нее отсутствовали заболевания сердечно-сосудистой системы, и для уточнения диагноза я назначила ей общий анализ крови и сывороточное железо.

В итоге диагностирована железодефицитная анемия с гемоглобином 80 мг/л, которая и послужила причиной тахикардии у женщины. Назначение этиотропной терапии – препарата железа – купировало через некоторое время все симптомы. Бета-блокаторы для урежения пульса не решили бы проблему, а только усугубили ее.

Классификация

Почему возникает нарушение сердечного ритма и что это таковое? Под термином «аритмия» соображают конфигурации, сопровождающиеся расстройством последовательности и регулярности сокращений миокарда. Частота ударов в минутку будет непостоянной.

Сердечный ритм становится непохожим на синусовый. Он наблюдается в норме у здорового человека

Неважно какая стимулирующая аритмию причина может привести к нарушению жизненно принципиальных функций, за которые отвечает сердечко

  1. Изменение автоматизма в синусовом узле (номотопная аритмия (сердца (от др.-греч. ἀρρυθμία — «несогласованность, нескладность») — патологическое состояние, приводящее к нарушению частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца)):
    1. синусовая брадикардия;
    2. синусовая тахикардия;
    3. слабость проводимости синусового узла;
    4. синусовая аритмия.
  2. Эктопический ритм (гетеротопная аритмия):
    1. предсердный сердечный ритм;
    2. атриовентрикулярный (узловой) ритм;
    3. диссоциация функции атриовентрикулярного типа;
    4. идиовентрикулярный ритм (желудочковый);
    5. миграция суправентрикулярного шофёра ритма;
  3. Нарушение ритма, связанное с конфигурацией возбудимости миокарда:
    1. пароксизмальный вариант тахикардии;
    2. экстрасистолия.
  4. Нарушения ритма по типу конфигурации проводимости и возбудимости:
    1. мерцание (фибрилляция, трепетание) желудочков;
    2. мерцательная аритмия (мерцание предсердий);
    3. трепетание предсердий;
  5. Нарушение ритма, связанное с конфигурацией проводимости:
    1. блокада межпредсердная;
    2. блокада (действия, направленные на изоляцию объекта путём пресечения всех его внешних связей) синоатриальная.
  6. Атриовентрикулярная форма блокад:
    1. раннее возбуждение желудочков;
    2. блокады желудочков (веток пучка Гиса).

Каждое болезнь из перечисленной классификации имеет свои предпосылки появления, исцеление. Симптомы нарушения ритма сердечки выражены в зависимости от степени тяжести состояния и проводимой терапии.

Профилактические мероприятия

Первоначальные профилактические мероприятия должны происходить задолго до того, как появится в сердечном органе такая патология, как аритмия.

Активность поможет лучшей работе системы кровотока, что снизит нагрузку на сердечный орган.

Соблюдать культуру питания:

  • Отказаться от холестеринсодержащих продуктов питания;
  • Снизить потребление соли;
  • Уменьшить в питании сладких блюд;
  • Отказаться от кофеиносодержащих напитков, от жирной и жареной еды;
  • Не есть большими порциями, потому что это приводит к раздражению нервного блуждающего узла;
  • Ввести в меню больше свежих овощей, зелени и фруктов.

Профилактическая мера — это избегать стресса. Если не удаётся утихомирить нервную систему, тогда необходимо принимать седативные лекарственные вещества. Хорошо поможет: занятия йогой, ароматерапия, аутотренинг, а также консультация психолога.

Симптоматика нарушений сердечного ритма

Симптомы нарушения в ритме сердечного органа могут проходить бессимптомно и выявляться на профилактическом инструментальном осмотре.

Симптомы проявляются тогда, когда аритмия имеет устойчивую форму в сердце:

  • Перебои ритма в сердце, которые больной чувствует в виде толчков в грудь;
  • При блокаде происходит ощущение остановки сердечного ритма;
  • Кружение головы в момент резкого приступа;
  • Обморочное состояние и потемнение в глазах;
  • Одышка в состоянии покоя;
  • Слабость всего организма;
  • Дети становятся малоподвижными;
  • Проявляются боли в груди, которые имею различный характер — от давящей и колющей боли, как при стенокардии, до резкой боли с рикошетом в левую сторону туловища, как при инфаркте.
Популярные статьи  Обширный инфаркт миокарда: причины, симптомы, диагностика и лечение

Происходит изменение в поведении больного:

  • Человек часто затихает и прислушивается к работе сердечного органа;
  • Проявляется резкая смена настроения;
  • Мнительность и повышенная плаксивость;
  • Изменения в психике сопровождаются чувством постоянной тревоги;
  • Состояние паранойи и страха смерти.

Диагностика

Постанвкой диагноза и лечением аритмий занимается кардиолог.

Что должен знать врач на первом приеме

  • Как давно вы заметили беспокоящие сердечные симптомы.
  • Частота приступов или симптомов за последний месяц.
  • Комплексное изменение самочувствия с момента появления симптомов.
  • Изменились ли сами симптомы в процессе болезни.
  • Предпринимались ли самостоятельные попытки диагностики и лечения.
  • Есть ли средства, которые облегчают симптмы аритмии.

Если Вы уже принимали или принимаете какие-либо сердечно-сосудистые препараты, расскажите об этом врачу (лучше иметь список препаратов с графиком приема в течение суток).

Анализы

Диагностика аритмии направлена не только на выявление самого факта нарушения ритма, но и на выяснение причины ее появления, особенно тех, которые легко устраняются. Именно в этом случае помогают лабораторные методы диагностики:

  • клинический анализ крови — снижение количества эритроцитов и гемоглобина говорят об анемии, повышенное содержание лейкоцитов, увеличение СОЭ — о воспалении в организме;
  • клинический анализ мочи — различные примеси клеток могут свидетельствовать о болезнях почек, которые косвенно приводят к артимии;
  • биохимический анализ крови:
    • ферритин,
    • сывороточное железо при анемии,
    • калий,
    • кальций при электролитных нарушениях,
    • гормоны щитовидной железы — при ее патологии,
    • глюкоза крови при подозрении на сахарный диабет,
    • креатинин,
    • мочевина,
    • скорость клубочковой фильтрации — патология почек.

Также анализы необходимо сдать для выявления противопоказаний к следующему этапу диагностики и лечения — электрофизиологического исследования и катетерной аблации источников аритмии. Помимо перечисленных анализов понадобятся:

  • коагулограмма (анализ на свертываемость крови);
  • анализ на токсины (передозировка гликозидами, промышленными ядами, алкоголем и др).

Инструментальная диагностика — основа выявления аритмии

Электрокардиограмма в 12 отведениях проводится всем без исключения при попадании в стационар. Метод позволяет выявить вид нарушения ритма, наличие блокад проведения импульса, заподозрить гликозидную интоксикацию, инфаркт миокарда, перикардит и многое другое. Однако не всегда удается выявить нарушение ритма, поскольку запись ЭКГ проводится максимум в течение 3 минут.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру — запись электрокардиограммы в течение суток имеет более высокую выявляемость аритмий, также позволяет оценить работу сердца не только лежа на кушетке, но и при физической нагрузке, на работе, во время сна.

Чреспищеводная электрокардиография — помощник при дифференциальном диагнозе между наджелудочковой и желудочковой тахикардией, когда сложно выявить зубец Р. Лечение этих видов аритмий кардинально отличается и неправильно выбранное лечение резко ухудшает состояние больного. При чреспищеводной электрокардиографии электрод находится в максимально приближенном положении к предсердиям, что помогает записать более выраженный зубец возбуждения предсердий.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование — запись электрокардиограммы изнутри сердца с возможностью провести электростимуляцию для запуска аритмии, которую тяжело выявить на стандартных исследованиях, а также для оценки эффективности терапии и определения участков сердца, которые вызывают аритмию, перед проведением радиочастотной аблации (операция по устранению аритмогенных участков).

Эхокардиография (УЗИ сердца) — для оценки функции сердца, его гемодинамических показателей (фракции выброса, сократимости стенок, скорости потоков крови через клапаны, наличие врожденных или приобретенных пороков сердца);

Рентгенография органов грудной клетки — поиск патологии легких, плевры, переломов.

Диагностика

Собственно диагностикой является измерение артериального давления в течение определенного промежутка времени каждый день утром и вечером.

В дальнейшем врач может направить на дополнительные диагностические методы для выявления причин заболевания и возможных осложнений:

  • УЗИ сердца;
  • ЭКГ;
  • МРТ;
  • общие анализы.

Экстрасистолия

Может быть единичной. Тогда симптомов нет вообще, считается вариантом нормы и встречается у всех без исключения людей. Или же групповой, парной (бигеминии). Много опаснее для жизни.

Среди симптомов последней:

Ощущение внеочередных ударов. В норме систолы идут в правильном порядке. Между пиками на графике ЭКГ наблюдается прямая изолиния, которая указывает на моменты расслабления сердца. Что же касается экстрасистолии, между пиками вклиниваются внеочередные сокращения, правильный ритм сердца сбивается. Они и ощущаются как лишние удары, возникающие не в свое время.
Одышка. На фоне полного покоя. При физической активности усиливается. Однако интенсивность симптома не велика

А при продолжительном течении болезни пациент и вовсе перестает обращать внимание на отклонение. Наблюдается компенсация состояния.
Боли в грудной клетке

Эпизодические, по несколько секунд, максимум минут.

Проблема экстрасистолии — в слабой выраженности симптомов. Сбой ритма сердца потенциально смертельный, может в любой момент привести к смерти от остановки, но не ощущается в достаточной мере.

Потому пациент не успевает среагировать, а диагностика оказывается делом счастливого случая.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: