Расслоение аорты

Аневризма аорты: симптомы, лечение, диагностика аорты

Последствия

Возможные осложнения нелеченной аневризмы аорты:

  • формирование аортального порока;
  • острая (хроническая) сердечная недостаточность;
  • тромбирование аневризматического мешка с последующим попаданием тромботических масс в системный кровоток и острыми тромбозами различных органов.

Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность – 90%). При разрыве аневризмы происходит массивное кровотечение в органы дыхательной системы (бронхи, трахею), плевральную полость, сердечную сумку, пищевод, крупные кровеносные сосуды, расположенные в грудной полости, в результате чего развиваются острая кровопотеря, шок.

Заподозрить разрыв аневризмы можно при следующих симптомах:

  • внезапная «кинжальная» боль в животе, груди или межлопаточном пространстве;
  • бледность кожных покровов;
  • сухость во рту, резкая жажда;
  • холодный липкий пот;
  • головокружение;
  • стремительное падение АД, вплоть до полного отсутствия на периферических артериях;
  • тахикардия;
  • одышка.

Разрыв аневризмы в брюшную полость в большинстве случаев сопровождается мгновенной гибелью больного. При других локализациях разрыва ввиду тромбирования дефекта стенки аорты зачастую наступает период стабилизации. Его продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких недель, но неизбежно заканчивается повторным разрывом аневризмы и смертью.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Выбор метода лечения основан на определении размеров аневризмы и скорости расслоения, локализации и распространенности процесса (тип аневризмы). Так консервативная (лекарственная) терапия эффективна при III типе расслоения, а хирургическое лечение при I-II типах.

Также консервативная терапия показана пациентам при любом типе расслоения аорты как начальный этап лечения, до момента проведения МРТ, КТ-аорты или аортографии. Основной целью терапии является замедление прогрессирования расслоения аорты и нормализация артериального давления.

Экстренное оперативное вмешательство показано при угрожающем разрыве аневризмы, быстро прогрессирующем характере расслоении, развития острой недостаточности аортального клапана или гемотампонады (накопление крови вокруг сердца, приводящее к его сдавлению). Хирургическая тактика заключается в удалении пораженного сегмента с протезированием искусственными материалами или малоинвазивное лечение с установлением эндопротеза.

Протезирование аорты на «открытом» сердце

Малоинвазивное эндоваскулярное протезирование аорты

Таким образом, совместная задача врача и пациента состоит в ранней диагностике столь опасного для жизни состояния, как расслаивающая аневризма аорты. Только своевременное обращение к врачу, особенно при наличии факторов риска, позволит значительно улучшить прогноз жизни при данном состоянии.

Симптомы аневризмы аорты

Специфичность клинического симптомокомплекса, а также интенсивность проявления тех или иных симптомов напрямую зависит от локализации аневризматического поражения сосуда, а также от величины самого аневризматического мешка. Длительное течение аневризмы неизбежно провоцирует увеличение ее метрических параметров, что значительно повышает риск ее разрыва в близлежащие полые органы и полости (плевральную, брюшную, перикардиальную). Разрыв аневризмы аорты в проекции легочного ствола способствует развитию аорто-легочных шунтов, которые влекут за собой значительные нарушения кардиогемодинамики.

При аневризме синусов аорты создаются условия для развития недостаточности аортального клапана и сопутствующего внутрипросветного сужения одной или нескольких коронарных артерий. Клинические проявления аневризмы данной локализации в виде увеличения размеров печени, набухания шейных вен и развития генерализованного отечного синдрома обусловлены компрессионным воздействием аневризмы на легочной ствол и правые отделы сердца. В ситуации, когда у пациента имеется аневризма синусов аорты гигантских размеров, компрессионное воздействие на легочной ствол может иметь летальный исход.

При аневризме восходящего отдела аорты пациента беспокоят продолжительные загрудинные боли тупого характера с тяжелыми дыхательными расстройствами в виде прогрессирующей одышки. Аневризма восходящей аорты крупных размеров неизбежно провоцирует развитие атрофических изменений костной ткани передних отрезков ребер и грудины и возникновение патологической пульсации по правой парастернальной линии на уровне второго межреберья. Появление у пациента, страдающего аневризмой восходящего отдела аорты, набухания шейных вен и отечности конечностей свидетельствует о компрессионном воздействии на верхнюю полую вену.

Аневризма, локализованная в проекции дуги аорты, чаще всего проявляется дыхательными расстройствами различной степени интенсивности, возникновение которых обусловлено компрессионным воздействием на трахею и бронхи крупного калибра. При компрессии левого главного бронха развивается сегментарный или долевой ателектаз. Появление у пациента жалоб на осиплость голоса, постоянный кашель без отхождения мокроты, приступы удушья следует расценивать как компрессию аневризматическим мешком нижнегортанного нерва. При прорыве аневризмы дуги аорты в пищевод развивается классическая симптоматика пищеводного кровотечения, нуждающаяся в немедленном медикаментозном вмешательстве.

При аневризме аорты локализованной в нисходящем ее отделе крупных размеров, у пациента наблюдается симптоматика неврологического профиля, симулирующая другие заболевания, и затрудняющая своевременную диагностику аневризмы

При данной патологии пациенты обращают внимание на выраженный болевой синдром в проекции позвоночного столба и нарушение всех видов чувствительности. При сдавливающем воздействии аневризмы на легочную паренхиму создаются условия для развития гиповентиляционной пневмонии, склонной к формированию ателектаза легкого

Компрессия просвета пищевода проявляется затруднением продвижения пищевого комка (дисфагией). Длительное прилежание аневризматического мешка к стенке пищевода может формировать перфорацию пищевода, что сопровождается развитием субмассивного пищеводного кровотечения.

Аневризма грудной аорты, а также торакоабдоминального отдела имеет чаще всего воспалительный генез при сифилитическом поражении. Характерным проявлением аневризмы данной локализации является появление выраженного болевого синдрома в проекции эпигастрия, обусловленного нарушением кровоснабжения органов брюшной полости, возникающего в результате компрессии просвета верхнебрыжеечной артерии.

Развитие осложнений при аневризме аорты может наблюдаться как при полном отсутствии лечебных мероприятий, так и в послеоперационном периоде. При имеющейся у пациента аневризме восходящего отдела аорты при длительном ее течении формируется сердечные порок в виде недостаточности аортального клапана, а также развиваются признаки сердечной недостаточности, обусловленной нарушением кровообращения по коронарным артериям. Самым распространенным осложнением аневризмы является ее разрыв и развитие массивного кровотечения. Объем кровопотери при разрыве аорты очень большой, поэтому для данной патологии характерно молниеносное развитие постгеморрагического шока.

Лечение и профилактика

При симптомах данного заболевания обязательно нужно незамедлительно вызывать врача или ехать в больницу. Лечение и профилактика расслаивающейся аневризмы аорты. Диагностировать данное заболевание можно при проведении целого комплекса исследований

Очень важно вовремя доставить больного и проверить все его жизненные функции, поскольку развитие болезни может иметь скоропостижный характер

При лечении аневризмы следует назначить медицинские препараты, позволяющие сократить частоту сердцебиения. Они поспособствуют понижению артериального давления. Такими препаратами являются нитроглицерин, бета-адреноблокатор, ингибитор АПХ и антагонист кальция

Важно контролировать давление больного. Его показатели не должны превышать 100/60 мм рт. ст

Чем ниже будет давление у больного, тем меньше будет давление на поврежденную стенку сосуды. Но чересчур низкое давление тоже не самое благоприятное для человека, поскольку произойдет угнетение функций остальных органов. В таких случаях при верхнем показателе 40 мм рт. ст. в организме больного начинают развиваться уже необратимые процессы

ст. Чем ниже будет давление у больного, тем меньше будет давление на поврежденную стенку сосуды. Но чересчур низкое давление тоже не самое благоприятное для человека, поскольку произойдет угнетение функций остальных органов. В таких случаях при верхнем показателе 40 мм рт. ст. в организме больного начинают развиваться уже необратимые процессы.

При аневризме, которая возникла вследствие сифилиса, больному назначают антибиотики. Для лечения аневризмы необходимо все время следить за уровнем артериального, то давления и за частотой сердечной активности, а также отслеживать диурез. Рентген груди больного проводиться каждые 12 часов, это позволяет контролировать процесс изменений в аорте. Таким образом, медики контролируют процесс расслойки, определяя его остроту. При подготовке к операции, острая стадия болезни несет значительный риск пациенту.

Существуют определенные показания, при которых назначают срочную операцию на аорте. Это, прежде всего, угроза разрыва стенок артерии, процесс расслоения участка стенки, если он активно развивается, а также появление мешковидной аневризмы в стенке аорты.

Нельзя обходиться без операции и в том случае, когда принятое медикаментозное лечение оказалось неэффективным, или боль продолжает нарастать.

При гемоперикардите, когда кровь попадает в наружную оболочку сердца, доктор проводит срочную операцию. Срочное хирургическое оперативное лечение показано и тем больным, у которых неуправляемая гипертензия, это состояние, когда резко происходит снижение артериального давления у больного и удержать его на нужных для жизни показателях невозможно.

Операция на аорте предусматривает ее пластику, при помощи синтетического протеза или же проводят эндоваскулярное протезирование с установкой стента. Длиться такая операция от 3 до 5 часов. При успешном вмешательстве, пациент восстанавливается уже на протяжение 10 дней. В это время пациент должен находиться в стационаре медицинского учреждения, и принимать препараты, которые назначил врач. Обычно назначают средства, которые сокращают частоту сокращения мышц.

Как свидетельствует медицинская практика, то в 75 % случаев подобного заболевания, пациенты без операции умирали уже через 2 недели после того, как произошло повреждение аорты. В профилактических мерах данной болезни необходимо вести здоровый и активный образ жизни и соблюдать все назначения врача для предупреждения возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Активный образ вашей жизни и здоровое, правильное питание помогут предотвратить появление аневризмы

Важно не превышать уровень холестерина в организме и постоянно следить за ним. Если давление постоянно повышается, то необходимо все время стараться контролировать его показатели, и применять препараты, назначенные врачом. Видео пояснение про аневризму аорты

Видео пояснение про аневризму аорты

https://youtube.com/watch?v=ComxNL4V6PA

Интрамуральная гематома

Интрамуральную гематому аорты рассматривают в качестве состояния, предшествующего классическому расслоению. Она возникает в результате разрыва vasa vasorum в срединных слоях стенки, в конечном итоге способствуя возникновению вторичного сообщения с просветом аорты. Эти изменения могут возникать при «инфаркте стенки аорты». Подобно классической расслаивающей аневризме аорты, интрамуральная гематома может распространяться вдоль аорты и способна увеличиваться, уменьшаться и подвергаться обратному развитию. Встречаемость интрамурального кровоизлияния составляет 10-30%. Интрамуральная гематома может приводить к острому расслоению аорты у 21-47% больных, подвергаться обратному развитию в 10% случаев. Вовлечение в процесс восходящей аорты — показание для неотложного хирургического вмешательства вследствие высокого риска разрыва, тампонады и сдавления устий венечных артерий. Дистальная интрамуральная гематома заслуживает тщательного медицинского наблюдения, и в некоторых случаях показана установка стент-графта (рис. 3). 

Рис. 3. Развитие в течение 4 мес острой внутристеночной гематомы нисходящей аорты (слева) до ограниченного расслоения и образования аневризмы (МСКТ с контрастным усилением изображения; реконструкция расслоенной аорты, исключение аневризмы после операции по установке стент-графта).

Исследования больных из Азии (в частности, из Японии и Кореи) показали, что интрамуральная гематома — относительно доброкачественное состояние, при котором полноценное медикаментозное лечение и оценка области повреждения с помощью лучевых методов диагностики дают возможность ограничиться выжидательным подходом с тщательным наблюдением. Причины этого противоречия могут быть связаны с различными генотипами больных азиатской и европеоидной расы или семантическими различиями. Однако в настоящее время кардиологи и хирурги пришли к выводу, что острую интрамуральную гематому, затрагивающую восходящую аорту, следует лечить хирургическим способом, подобно расслаивающей аневризме типа А. 

Симптомы

Фото: lechenie-simptomy.ru Симптомы аневризмы брюшной аорты

Чаще всего такая патология возникает в брюшной полости. И подвержены заболеванию в основном курящие мужчины в возрасте от 60 лет. В сложных случаях образуются множественные аневризмы брюшного отдела аорты. Симптомы в этом случае бывают более выраженными.

Что же может чувствовать пациент при выпячивании стенок сосуда Вздутие живота, запоры и расстройства пищеварения, снижение веса. При больших размерах аневризмы можно нащупать в эпигастральной области пульсирующее образование.

Когда расширение давит на окружающие нервы и ткани, могут появляться отеки, нарушение функций мочевыводящих путей и даже парез ног. Но чаще всего при аневризме брюшной аорты первым сигналом являются приступы боли.Они возникают неожиданно, часто отдают в поясницу, паховую область или ноги. Боль продолжается несколько часов и плохо поддается воздействию лекарств. При воспалении аневризмы может подняться температура. Иногда наблюдается посинение и похолодание пальцев.

Симптомы аневризмы грудной аорты

Легче всего диагностировать заболевание, если расширение сосуда локализовано в области дуги аорты. Симптомы при этом бывают более выраженными.

Чаще всего пациенты жалуются на ноющие пульсирующие боли в области груди и в спине. В зависимости от места расширения аорты боль может отдаваться в шею, плечи или верхнюю часть живота. Причем обычные обезболивающие препараты не помогают ее снять.

Наблюдается также одышка и сухой кашель, если аневризма давит на бронхи. Иногда расширение сосуда давит на нервные корешки. Тогда чувствуется боль при глотании, появляется храп и охриплость голоса.

Из-за расширения аорты и замедления тока крови при аневризме восходящего отдела аорты часто наблюдается протодиастолический шум.

При крупной аневризме расширение можно заметить даже при визуальном осмотре. Наблюдается небольшая пульсирующая опухоль в области грудины. Могут также набухать вены на шее.

Симптомы аневризмы аорты сердца

Патология артерии в этом месте может длительное время никак себя не проявлять. Больной чувствует нечастые боли в сердце, которые снимает таблетками. Другие симптомы: одышка, кашель и затрудненное дыхание также могут приниматься за проявления сердечной недостаточности. Часто заболевание диагностируется только после сильного приступа стенокардии при проведении ЭКГ.

Симптомы аневризмы аорты головного мозга

Расширения маленьких размеров никак себя не проявляют. Могут иметь место головные боли, но с подобными симптомами пациенты редко обращаются к врачу. Обнаружить заболевание можно при крупной аневризме, когда она давит на окружающие нервы и ткани. При этом больной испытывает следующие ощущения:

боли локализуются не только в голове, но и в глазных яблоках;

может наблюдаться помутнение зрения;

иногда развивается потеря чувствительности кожи лица.

Признаки расслоения или разрыва аневризмы

Во многих случаях заболевание диагностируется только при появлении осложнений. В случае больших веретенообразных расширений случается расслоение аневризмы. Такое чаще бывает в брюшном отделе аорты. Маленькие мешотчатые аневризмы при увеличении давления крови могут разорваться. Какие же симптомы наблюдаются при таких осложнениях?

Первый признак – это резкая боль. Она разливается постепенно от одного места по всей голове или по брюшной полости. При аневризме грудного отдела боль часто принимают за проявления инфаркта.

У пациента резко снижается давление. Наблюдаются признаки шокового состояния: человек бледнеет, теряет ориентацию, не реагирует на вопросы, начинает задыхаться.

Разрыв аневризмы может случиться у больного в любой момент. И при отсутствии своевременной медицинской помощи это состояние часто заканчивается смертью пациента. Потому любое ухудшение самочувствия и тревожащие симптомы не должны оставаться без внимания.

Причины расслоения аорты

Среди причин выделяют:

  • Мужской пол;
  • Наследственность;
  • Врожденные пороки клапанов сердца;
  • Артериальную гипертензию;
  • Пожилой возраст;
  • Атеросклероз;
  • Инфекционно-воспалительные изменения артериальной стенки.

По данным статистики, мужчины страдают расслоением аорты в 2-3 раза чаще женщин. Это может быть связано с более ранним началом развития у них атеросклероза, склонностью к вредным привычкам и недостаточному контролю своего здоровья. Пожилые лица, чаще страдающие гипертонией, атеросклерозом, диабетом, в большинстве своем имеют те или иные структурные изменения в аорте, поэтому они более подвержены и расслоению ее стенки.

Среди наследственных факторов, приводящих к расслоению аорты, наибольшее значение имеет синдром Марфана, при котором происходит нарушение развития сосудистых стенок и соединительной ткани вследствие генетической аномалии. Сосуды становятся ломкими, не способными противостоять большой нагрузке давлением и в какой-то момент возникает разрыв внутренней оболочки. При синдроме Марфана расслоение появляется уже в молодом возрасте (20-40 лет).

Немаловажное значение имеют врожденные аномалии развития сердечных клапанов (коарктация аорты, пороки), а также уже перенесенные операции на сердце (имплантация искусственного клапана, резекция аорты). Наиболее значимым поводом для расслоения стенки аорты считают артериальную гипертензию

При этом заболевании кровь под повышенным давлением действует на сосудистую стенку, вызывая ее повреждения, особенно, в местах формирования турбулентных токов крови (дуга, восходящая часть, места ветвления крупных сосудов). Хроническая травматизация аортальной стенки на фоне гипертонии обнаруживается у абсолютного большинства пациентов с расслоением. Систолический удар способствует разрыву интимы и нарушению целостности сосуда

Наиболее значимым поводом для расслоения стенки аорты считают артериальную гипертензию. При этом заболевании кровь под повышенным давлением действует на сосудистую стенку, вызывая ее повреждения, особенно, в местах формирования турбулентных токов крови (дуга, восходящая часть, места ветвления крупных сосудов). Хроническая травматизация аортальной стенки на фоне гипертонии обнаруживается у абсолютного большинства пациентов с расслоением. Систолический удар способствует разрыву интимы и нарушению целостности сосуда.

Атеросклероз нередко становится субстратом для расслаивающих аневризм. Нарушение обменных процессов, отложение жира между внутренним и средним слоем сосудистой стенки приводит к надрывам интимы, местным тромбозам, выраженному артериосклерозу. Стенка аорты в местах атеросклеротических отложений становится чрезвычайно хрупкой и податливой к любому виду механического воздействия.

аневризмы аорты при атеросклерозе, справа – с заметным расслоением

Инфекционно-воспалительные процессы (сифилис, аортоартериит и др.) способствуют некротическим изменениям среднего слоя аорты (медии) с его расслоением. Они могут происходить без формирования аневризм.

Расслоение аневризмы аорты происходит по тем же причинам, что и подобное изменение сосудистой стенки вне расширения просвета, однако при аневризме степень риска разрыва аорты при наличии гипертонии или атеросклероза несоизмеримо выше. Аневризма представляет собой локальное расширение просвета сосуда, а стенка его в этом месте всегда изменена воспалительным процессом, атеросклерозом, некрозом. При аневризме очень высока вероятность разрыва не только внутренней оболочки сосуда, но и остальных слоев. В случае расслаивающей аневризмы аорты полный разрыв чреват скоропостижной смертью от массивного кровоизлияния и тотального нарушения кровотока во всех органах.

Источники

«Справочник врача скорой и неотложной помощи. Издание второе, исправленное и дополненное». К.: Высшая школа, 1974.

Прогноз

Вопрос уже затрагивался. Смерть наступает в первые двое суток наиболее часто. В течение недели начальный пиковый период заканчивается.

Прожить свыше года удается только 15% больным, это большое везение, нельзя говорить о закономерности. Чистая случайность.

После проведенной оперативной терапии выживаемость составляет 89-90%, прочие ситуации приходятся на осложнения, но смерть все рано наступает сравнительно редко.

Что касается сохранения трудоспособности — физическая профессиональная деятельность исключена. Нужно пересматривать сферу приложения усилий.

Возможность обслуживать себя в быту ограничена только в ранний период реабилитации (около 6 месяцев от операции).

Диагностика

Алгоритм стандартен:

Физикальное обследование

При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повышение артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей аневризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч. при тампонаде сердца, выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального венозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослабление пульса, которое является критерием расслоения аорты. Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоением восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходящей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало расслоения в восходящей аорте. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плевру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.

Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлена поражением сонных артерий и в виде параплегии — передней спинномозговой артерии. Значительная ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией и параличом.

Инструментальные исследования

  • Электрокардиограмма. Специфических электрокардиографических признаков расслоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей патологии или следствия расслоения аорты — гипертрофии и тампонады перикарда. В случае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типичные для ишемии или инфаркта. С другой стороны, отсутствие патологических изменений на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет исключить острый инфаркт миокарда.
  • Мониторирование сердечного ритма и АД.
  • Пульсоксиметрия.
  • Рентгенограмма грудной клетки.

Если по результатам рентгенограммы грудной клетки подозревается диссекция, в кратчайшие сроки после стабилизации состояния пациента выполняется ЧПЭхоКГ, КТА или МРА. Видимый надрыв интимы или двойной просвет подтверждает диссекцию:

  • Многоплоскостное ЧПЭхоКГ обладает 97–99%-ной чувствительностью, а в сочетании с М-режимом эхокардиографии практически 100%-ной специфичностью. Данное исследование можно выполнить у постели больного менее чем за 20 мин без использования контрастных препаратов. Тем не менее КТА, как правило, является методом визуализации первой линии, поскольку часто она более быстро и широко доступна, чем ЧПЭ. Чувствительность КТА превышает 95%, а ее прогностичность положительного результата составляет 100%, а отрицательного результата — 86%.
  • МРА обладает 100%-ной чувствительностью и специфичностью при диссекциях аорты. Но это требует времени и не подходит для чрезвычайных ситуаций. Использование МРА оправдано у пациентов с хроническими или подострыми болями в грудной клетке при подозрении на диссекцию аорты.
  • Контрастная аортография является альтернативой, если рассматривается возможность операции. Аортография позволяет не только оценить локализацию и степень диссекции, тяжесть аортальной регургитации и степень вовлечения главных ветвей аорты, но и определить необходимость одновременного выполнения коронарного шунтирования. Эхокардиография дает дополнительную информацию о степени тяжести аортальной регургитации и необходимости протезирования или пластики аортального клапана.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: