Что такое острый коронарный синдром, симптомы и первые признаки, прогноз

Что такое острый коронарный синдром (окс), причины, факторы риска и прогноз на жизнь

Лечение и оказание помощи

При подозрении на острый коронарный синдром первая помощь и обязательная госпитализация являются обязательными условиями для благоприятного исхода и исключения дальнейших осложнений. Оказание неотложной помощи, а также транспортировка больного при остром сердечном приступе осуществляется в положении лежа со слегка приподнятой головой. Перечислим этапы оказания первой помощи.

  1. Нитроглицерин под язык. Это самая первая помощь при сердечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме, принимать нитроглицерин можно при необходимости каждые 5-10 минут.
  2. Ацетилсалициловая кислота (разжевать таблетку 160-325 мг).
  3. Кислородотерапия. Ингаляция с увлажненным кислородом с помощью маски или носового катетера (скорость подачи 4-6 л/мин.).
  4. Обезболивание. Нитроглицерин (под контролем артериального давления)  внутримышечно с димедролом. Морфин внутримышечно 1% (1:20 физраствора).  
  5. Гепарин (5 тыс.ед.).
  6. Дальнейшая тактика зависит от данных электрокардиограммы.

Ишемическая болезнь сердца значительно увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда, может привести к внезапной смерти. Выражается она в изменении характера приступов стенокардии.

Диагностика острого коронарного синдрома и, в зависимости от ее результатов, первая помощь основываются на диагностиках инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии: клинической картине, изменениях электрокардиограммы, а также лабораторной диагностике.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме зависит от его варианта и проводится на основании специально разработанных протоколов. При ОКС с элевацией сегмента ST:

  1. Пациентам, госпитализированным не позднее 12 часов после появления симптомов показана механическая (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или фармакологическая реперфузия).
  2. Предпочтение отдается ЧКВ, если его производят не позднее 120мин. После первого обращения за медицинской помощью.
  3. При невозможности выполнения ЧКВ на протяжении 120мин. Производят тромболизисную терапию.
  4. В случае успешного тромболизиса больного направляют в центр для проведения коронарной ангиографии на протяжении 3-24час. При неэффективном тромболизисе необходима срочная ангиография.
  5. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия.
  6. Гиполипидемическая терапия.

Алгоритм помощи при ОКС без элэвации сегмента ST:

  1. Оценка клинического состояния, подтверждение диагноза.
  2. Медикаментозная терапия: антиишемические средства, антикоагулянты и антиагреганты.
  3. Коронарная реваскуляризация.
  4. Статины.

Нитроглицерин

Морфин и другие анальгетики

Морфин рекомендуется после 3 доз нитроглицерина, или когда симптомы ишемии повторяются во время лечения. В таких случаях от 1 до 5 мг морфина сульфата можно вводить внутривенно каждые 5-30 минут при необходимости, с тщательным контролем артериального давления и частоты дыхания. Морфин действует как мощный анальгетик.

β -блокаторы

Ингибиторы системы Ренин-Ангиотензин-Альдостерон

В зарубежных рекомендациях отмечено, что при отсутствии гипотензии или других известных противопоказаний пероральное введение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл) или блокатора рецептора ангиотензина II, для пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ (валсартан,лозартан) в течение первых 24 часов позволило существенно снизить количество летальных исходов.

Причины острого коронарного синдрома

Второй механизм – полный отрыв бляшки и закупорка ею венечных артерий. В этом случае кровоток полностью прекращается и в сердечной мышце стремительно нарастают явления ишемии, а позже – и некроза. Развивается инфаркт миокарда.

Третий механизм заключается в возникновении мощного спазма венечных артерий под влиянием катехоламинов, выделяющихся в ответ на стресс. Сходен с ним и процесс, возникающий вследствие приема некоторых лекарственных средств с сосудосуживающим эффектом.

Основной клинический симптом ОКС – боль за грудиной, разнообразную как по интенсивности, так и по ощущениям. Она может быть сжимающей, давящей, жгучей – это наиболее типичные формы болевых ощущений. Провоцируют приступ ишемии стрессы, физические нагрузки, эмоциональное напряжение, прием некоторых лекарств и наркотических веществ (амфетамины, кокаин).

Зачастую боль не локализуется только за грудиной, а отдает в различные регионы тела – шею, левую руку, лопатку, спину, нижнюю челюсть. Возможны ситуации, когда боль ощущается исключительно в верхнем этаже живота, симулируя клиническую картину, например, острого панкреатита. В этом случае постановке диагноза способствуют инструментальные и лабораторные исследования. Тем не менее, абдоминальная форма ишемии миокарда до сих пор остается самой сложной для диагностики.

Вторым по частоте симптомом является одышка. Связано ее возникновение со снижением функций сердца по перекачиванию крови. Появление этого клинического признака указывает на высокую вероятность угрожающей жизни острой сердечной недостаточности с отеком легких.

Третий симптом – возникновение различных аритмий. Иногда нарушения сердечного ритма являются единственным признаком надвигающегося инфаркта миокарда, который может протекать в безболевой форме. В этом случае также высока опасность развития фатальных осложнений в виде остановки сердца или кардиогенного шока, с последующей гибелью пациента.

Врач скорой медицинской помощи или терапевт высказывают подозрение об ОКС исходя из:

  • данных анамнеза (чем мог быть спровоцирован приступ, первый ли он, когда возникла боль и как она развивалась, сопровождалась ли боль одышкой, аритмией и прочими признаками ОКС, какие лекарства принимал больной до приступа);
  • данных выслушивания сердечных тонов, цифрами артериального давления;
  • данных электрокардиографического исследования.

Впрочем, главным диагностическим критерием служит продолжительность загрудинной боли. Если болевой синдром длится более 20 минут, пациенту выставляется предварительный диагноз ОКС. В зависимости от ЭКГ-признаков он может быть дополнен информацией о наличии или отсутствия подъема сегмента ST.

Виды патологии

Классификация ОКС учитывает степень ишемии, локализацию очага некроза, характер симптоматики, картину на электрокардиограмме и другие признаки. По этому принципу они делятся следующим образом:

  • Острый инфаркт миокарда (ИМ) с наличием патологического зубца Q. Его также именуют трансмуральным или крупноочаговым. Этот вид нарушения кровообращения сердца имеет самые худшие прогнозы.
  • Острый ИМ без подъема сегмента ST. Этот участок отвечает за реполяризацию желудочков.
  • Острый ИМ без патологического зубца Q. Иначе его называют мелкоочаговым. При нем возникает небольшая площадь некроза, некритично нарушающая работу сердца.
  • Острый ИМ с подъемом сегмента ST. Его наличие свидетельствует о нарушениях реполяризации желудочков сердца.
  • Острый субэндокардиальный ИМ. Он поражает глубокие сердечные слои.
  • Рецидивирующий ИМ. Этот вид ОКС проявляется в период от 3 до 28 суток после появления первых признаков.
  • Повторный ИМ. При нем разгар клинической картины наступает уже после 28 суток.
  • Хроническая коронарная недостаточность, или нестабильная стенокардия. Её называют «медленным убийцей». Эта форма ОКС редко проявляет себя клинически, но сильно истощает организм пациента.

Патогенез ОКС

Патогенез ОКС имеет общую характеристику всех ишемических патологий сердечного органа, которые спровоцированы недостаточностью кислородного голодания (гипоксией). Этот признак относится и к острому синдрому коронарных сосудов.

Существует 2 причины, по которым происходят отклонения движения крови по артериям кровотока:

  • Пониженный тонус сосудов;
  • Уменьшение внутреннего диаметра сосуда.

При не сильном кислородном голодании, компенсируется недостаточность кислородная усиленным сердцебиением (частотой сердечных сокращений сердечной мышцы). Кровь в сосудах начинает быстрее двигаться, что увеличивает количество кислорода для миокарда, самочувствие при приступе ишемии улучшается и показатели в организме приходят в норму.

Если организм находится в состоянии повышенного стресса длительный период, тогда наступает этап декомпенсации, при котором сердечная мышца использует энергию с аварийного запаса:

  • Замедленный ритм сокращения сердечной мышцы;
  • Происходит накапливания молекул углекислого газа в составе крови;
  • Тонус артерий снижается;
  • Кровоток в коронарных артериях становится медленным;
  • Нарушается баланс всех функций сердца;
  • Развивается некроз части миокарда, что приводит инфаркту миокарда.
Популярные статьи  Cердечная недостаточность

Уменьшение внутреннего диаметра коронарных артерий зависит от нескольких причин:

  • Внутренняя оболочка артерии нарушена;
  • Образовался тромб;
  • Наличие на внутренней стороне сосуда атеросклеротической бляшки;
  • Присутствие внутри артерии кровяного сгустка.
  • Данная патология зависит от степени загрязнения организма и системы кровообращения холестерином и насколько нарушена слаженная работа кровотока пагубными привычками.

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клинические проявления ОКС зависят от локализации и выраженности изменений в коронарной артерии и являются довольно вариабельными, Кроме тех случаев, когда ИМ является распространенным, крупноочаговым, судить об объеме ишемизированного миокарда только по данным клиники затруднительно.

После завершения острых проявлений коронарной обструкции возможно развитие осложнений заболевания. Обычно в их число входят электрическая дисфункция (нарушения проводимости, артимии), миокардиальная дисфункция (сердечная недостаточность, разрыв свободной стенки ЛЖ или МЖП, аневризма ЛЖ, псевдоаневризма, формирование тромба в полости ЛЖ, кардиогенный шок) или клапанной дисфункции (обычно проявляется как митральная регургитация). Нарушение электрических свойств миокарда возможно при любой форме ОКС, появление миокардиальной дисфункции обычно указывает на большой объем ишемизированного миокарда. Другие осложнения ОКС включают в себя рецидивирование ишемии миокарда и развитие перикардита. Перикардит обычно развивается спустя 2-10 нед с момента возникновения ИМ и известен как постинфарктный синдром или синдром Дрекслера.

Нестабильная стенокардия. Симптоматика аналогична таковой для стабильной стенокардии, за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам.

HM6ST и HMcST. Симптомы HMcST и HM6ST схожи. За несколько дней или недель до коронарного события около 2/3 пациентов отмечают продромальные симптомы, которые включают нестабильную или прогрессирующую стенокардию, одышку или усталость. Обычно первым симптомом развития ИМ является интенсивная боль глубоко за грудиной, описываемая пациентами как (давление или ноющая боль, часто иррадирующая в спину, нижнюю челюсть,левую руку, правую руку, плечи или во все указанные области. По своим характеристикам боль аналогична таковой при стенокардии, но обычно более интенсивная и продолжительная, часто сопровождается одышкой, потливостью, тошнотой и рвотой, прием нитроглицерина и покой оказывают только частичный и временный эффект. Однако болевой синдром может быть менее выраженным, около 20% острых ИМ протекают бессимптомно (клиника отсутствует или проявляется неспецифическими симптомами, которые не воспринимаются больным как заболевание), что наиболее часто проявляется у пациентов с сахарным диабетом. У некоторых пациентов заболевание проявляется потерей сознания. Пациенты часто интерпретируют возникшую боль в грудной клетке как нарушение пищеварения, отчасти это связано с положительным эффектом после отрыгивания воздуха и принятия антацидов. у женщин характерно частое развитие атипичной клиники ИМ. Для пожилых пациентов более характерны жалобы на одышку, чем на ангинозный болевой синдром. В тяжелых случаях пациенты испытывают интенсивный болевой синдром в грудной клетке, сопровождающийся беспокойством и страхом смерти. Возможны тошнота и рвота, кожные покровы, как правило, бледные, холодные, влажные из-за потливости. Возможно появление периферического или центрального цианоза.

Возможно появление нитевидного пульса, колебания уровня артериального давления, хотя у многих пациентов регистрируется артериальная гипертензия во время болевого приступа.

При развитии ИМ ПЖ отмечается увеличение давления наполнения ПЖ, расширение югулярных вен (часто с положительным симптомом Куссмауля), отсутствие хрипов в легких и гипотония.

Анатомическое строение системы кровотока в миокарде

Биологическая жидкость (кровь) обогащённая молекулами кислорода посредством кровотока поступает в сердечный орган (миокард). Артерии, которые несут в сердце кровь с кислородом, расположены над сердечным органом в подобии короны (венец).

Стенка артерии или вены имеет свой стандарт в ее строении. Любая артерия на вид напоминает обычный шланг из водопровода. Это длинная и гибкая труба, которая имеет оплетку. Снаружи артерии находится довольно плотная обмотка соединительных волокон, потом идет слой мышц.

Мышцы в артерии имеют свойства сокращаться, а также расслабляться, помогая пульсирующей волне проходить по кровотоку. Потом идет слой внутреннего строения артерии intima. Эта часть в сосуде идеально ровная и гладкая, что помогает беспрепятственному продвижению крови в артерии.

Диагностика

Диагноз «острый коронарный синдром» ставится на основании клинической картины и результатов электрокардиографии. Подобное заключение дает бригада скорой медицинской помощи, врач общей практики или специалист доврачебного кабинета. ОКС — абсолютное показание для госпитализации больного в региональный сосудистый центр или кардиологическую реанимацию. В стационаре выполняется повторная регистрация ЭКГ, используются лабораторные и визуализирующие способы диагностики.

Электрокардиография

Электрический потенциал сердца определяется в 12 отведениях. Диагноз подтверждается, если изменения присутствуют как минимум в 2 из них. К числу основных признаков инфаркта миокарда относится:

  • элевация или депрессия сегмента ST;
  • патологический зубец Q, глубина которого превышает ¼ зубца R;
  • уменьшение высоты зубца R;
  • отрицательный зубец T в отведениях с положительным зубцом R;
  • выпадение зубца R.

Нужно учитывать, что некоторые изменения могут являться остаточными после перенесенного ранее ОИМ. К числу таких явлений относится глубокий зубец Q при отсутствии других признаков патологии. Чтобы избежать ошибочной диагностики, рекомендуется проводить сравнение ЭКГ, отснятой после начала приступа с результатами аналогичного обследования, проведенного ранее, при отсутствии болей.

Приступы стенокардии редко сопровождаются изменениями на кардиограмме. У ряда пациентов отмечается умеренная депрессия ST или инверсия T, однако, в большинстве случаев заболевание диагностируется исключительно по клиническим признакам и результатам функциональных проб.

Физикальное обследование

При осмотре пациента обнаруживается бледность и влажность кожных покровов. Этот симптом особенно заметен на высоте болей. Присутствует потливость, цианоз, снижение температуры стоп, кистей. В подострой стадии возможно повышение накожной температуры до +37…+37,2 °C, что объясняется развитием воспалительного процесса вокруг очага некроза.

При аускультации выявляют обнаруживается глухость сердечных тонов, систолический шум, шум трения перикарда. При обширных повреждениях возникает ритм галопа. Подобное исследование малоинформативно, так как все выявляемые признаки встречаются и при других заболеваниях кардиологического профиля. Физикальный метод имеет вспомогательное значение, подтверждает результаты других способов диагностики.

Лабораторное обследование

При ОИМ в крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Подобные явления считаются неблагоприятным прогностическим признаком. К концу первой недели возникает увеличение скорости оседания эритроцитов. Биохимический маркер некроза миокарда — рост концентрации тропонинов I и T, увеличение активности и массы креатинфосфокиназы и ее изофермента КФК МВ. Диагностически значимые изменения определяются уже через 2-3 часа после начала болезни.

УЗИ сердца

Позволяет обнаружить крупноочаговые инфаркты на стадии, когда биохимические исследования еще малоинформативны. С помощью ультразвукового осмотра обнаруживаются локальные нарушения сократимости миокарда. Необходимо помнить, что указанные УЗИ-признаки патологии могут определяться не только при ОИМ, но и при тяжелом течении стенокардии.

Коронарография

Рентгеноконтрастный метод, позволяющий получить информацию о внутреннем рельефе артерий, питающих сердце, обнаружить локализацию тромбоза, определить степень окклюзии сосудов. Считается «золотым стандартом» стационарной диагностики ОКС. Используется при выборе методов лечения (стентирование, шунтирование, тромболитическая терапия). В силу технической сложности реализуется только в условиях операционной сосудистого центра.

Популярные статьи  Признаки и современное лечение атеросклероза аорты

Рентгенография

В клинических рекомендациях при остром коронарном синдроме содержится требование о проведении рентгенографии органов грудной клетки. Процедуру осуществляют непосредственно в ОРИТ с помощью мобильного оборудования. Это обследование позволяет выявить признаки застоя в малом круге кровообращения и возникающие осложнения ОИМ. Сами по себе инфаркты или симптомы приступа стенокардии с помощью RG-методик не обнаруживаются.

Другие способы диагностики

Используются в случаях, когда постановка диагноза с помощью вышеописанных методик невозможна (множественные сопутствующие заболевания сердца, пароксизмальные нарушения ритма, остаточные изменения). Для обнаружения очага некроза может применяться сцинтиграфия миокарда или мультиспиральная компьютерная томография. Последний способ позволяет создать трехмерную компьютерную модель органа.

Острый коронарный синдром неотложная помощь алгоритм действий

Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из основных причин, определяющих высокую смертность в Российской Федерации вследствие сердечно-сосудистой патологии. Острый коронарный синдром объединяет в себе такие состояния, как нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда, которые требуют оказания неотложной медицинской помощи.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются первой причиной смертности и составляют 56,8% всех смертей в Российской Федерации. По данным статистики ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев острого коронарного синдрома, из которых около 200 тыс. приводят к развитию инфаркта миокарда. От этого заболевания ежегодно умирают порядка 80 тыс. человек.

Острый коронарный синдром может бытьнеосложненным и осложненным. При осложненном ОКС развиваются острая сердечная недостаточность , нарушения сердечного ритма, механические осложнения, перикардит, затянувшийся или повторяющийся болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

Клиническая картина при остром коронарном синдроме

При подозрении на ишемию миокарда или на острый коронарный синдром первая помощь заключается в исключении других причин болевого синдрома, которые могут указывать, например, на острое расслоение аорты, разрыв пищевода, острый миокардит, кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Типичные жалобы при сердечном приступе

  • Интенсивная боль в области сердца и за грудиной сдавливающего или сжимающего характера.
  • Приступ длится от 30 минут до нескольких часов, иногда больше суток.
  • Боль может отдавать под левую лопатку, в руки, шею, нижнюю челюсть.
  • Возбуждение, беспокойство, страх смерти.
  • Бледность кожных покровов.
  • Холодный пот, общая слабость.
  • Чувство нехватки воздуха.

Первая помощь при остром коронарном синдроме

При подозрении на острый коронарный синдром первая помощь и обязательная госпитализация являются обязательными условиями для благоприятного исхода и исключения дальнейших осложнений. Оказание неотложной помощи, а также транспортировка больного при остром сердечном приступе осуществляется в положении лежа со слегка приподнятой головой.

Перечислим этапы оказания первой помощи:

  1. Нитроглицерин под язык. Это самая первая помощь при сердечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме, принимать нитроглицерин можно при необходимости каждые 5-10 минут.
  2. Ацетилсалициловая кислота (разжевать таблетку 160-325 мг).
  3. Кислородотерапия. Ингаляция с увлажненным кислородом с помощью маски или носового катетера (скорость подачи 4-6 л/мин.).
  4. Обезболивание. Нитроглицерин (под контролем артериального давления) внутримышечно с димедролом. Морфин внутримышечно 1% (1:20 физраствора).
  5. Гепарин (5 тыс.ед.).
  6. Дальнейшая тактика зависит от данных электрокардиограммы.

Профилактические меры

Острый коронарный синдром возникает в результате атеросклероза коронарных сосудов, резкого их спазма или их тромбоза. Основа профилактики данных заболеваний, это борьба с атеросклерозом, разжижение крови и ведение здорового образа жизни. Необходим пересмотр диеты в сторону менее калорийного и жирного, со снижением пищевого холестерина

Важно отказаться от курения и алкоголя, заменив их на физические упражнения. Важно своевременно лечить гипертонию, сахарный диабет и обменные болезни

С целью профилактики тромбоза применяют малые доза аспирина, как оказывающего разжижающее действие на кровь

Важно применять препараты для снижения холестерина, есть больше витаминизированной пищи. Важно снижать вес тела, каждый лишний килограмм веса увеличивает ваш шанс стать инфарктником!

ГУЗ СО «Балаковский центр медицинской профилактики»

Возможные осложнения и последствия

Основные признаки недуга

Характерным симптомом ОКС является внезапная боль с левой стороны грудной клетки, распространяющаяся на плечо и руку до кисти. Одновременно стенокардический приступ сопровождается:

  • стеснением в груди, удушьем;
  • выступанием на лбу холодного пота;
  • блокировкой движения;
  • бледностью кожных покровов;
  • страхом смерти;
  • кашлем;
  • изменением частоты пульса.

Признаки инфаркта зависят от вида патологии. Тяжелая форма характеризуется:

  1. Ишемией, сопровождающейся болью и без нее, пациент находится в полусознательном состоянии, давление падает ниже 85 мм рт. ст. Кожный покров становится бледным, с оттенком синеватого цвета, покрывается холодным липким потом. Основной показатель смертности при ОКС приходится на тяжелую ишемическую форму.
  2. Прогрессирующей недостаточностью, которая проявляется внезапно, сердечная деятельность падает, больной не реагирует на медицинское вмешательство. Отмечается прогрессирующая потеря сил на фоне лихорадки.
  3. Кардиальным синкопе с утратой сознания. Пульс не прощупывается, дыхание сопровождается хрипом, сильно падает систолическое давление, после обморока могут быть частичные провалы в памяти.

Легкие формы проявляются микроинфарктом со следующей симптоматикой:

  • жжение в районе сердца;
  • стеснение в грудной клетке;
  • потеря чувствительности на левой руке;
  • повышение температуры тела;
  • подъем артериального давления.

Скрытые симптомы, нетипичные для инфаркта, свойственные патологиям пищеварительного тракта:

  • метеоризм;
  • рвота;
  • диарея;
  • отрыжка;
  • боли в брюшной полости;
  • ускоренное сердцебиение, поверхностный пульс;
  • тошнота;
  • понижение давления.

Респираторные признаки, воспаления легких:

  • удушье;
  • боль за грудной клеткой с левой стороны;
  • высокий показатель температуры тела;
  • сухой кашель.

Нервные формы:

  • обморок;
  • бессвязная речь;
  • спутанность мыслей;
  • судороги;
  • обширный паралич;
  • кома.

У людей от 50 до 65 лет, вследствие медленного отмирания нервных рецепторов, инфаркт может протекать безболезненно, что сильно затрудняет постановку диагноза.

Питание при атеросклерозе сосудов

Прогноз

Своевременно выявленный ОКС, лечение которого начато незамедлительно, имеет хорошие прогнозы. Для стратификации рисков у пациентов, перенесших острое нарушение коронарного кровотока, существует специальная шкала GRACE. Она в баллах определяет риск смертности больных в постинфарктный период в течение полугода после неотложного состояния.

Улучшение прогноза происходит, если при ремиссии больные будут вести здоровый образ жизни, придерживаться низкокалорийной диеты с ограничением соли, жирных продуктов и простых углеводов. Выживаемость повышается у тех пациентов, которые занимаются умеренным физическим трудом, ограничивают количество стрессов и соблюдают все рекомендации лечащего доктора.

ОКС остается одной из самых частых причин смертности пациентов старшего возраста. Он является полиэтиологичным, поэтому профилактика его крайне трудна.

Но соблюдение здорового образа жизни, качественное питание, здоровый психологический климат, отказ от большинства вредных привычек и прием медицинских препаратов помогают снизить риск смертности от внезапного нарушения коронарного кровообращения.

Золотым стандартом лечения инфаркта миокарда была и остается антиагрегантная терапия. Но если процесс достаточно обширный, прибегают к реваскуляризации коронарных сосудов.

Механизм развития

Суть патологического процесса примерно одна, независимо от типа. Как уже было сказано, выделяют два вида описанного положения: стенокардия и инфаркт. По своему характеру они похожи. В обоих случаях происходит нарушение питания мышечного слоя сердца в результате стеноза или окклюзии (закупорки) коронарных артерий. Зачастую это следствие атеросклеротических изменений, реже врожденных или приобретенных пороков. В итоге падения интенсивности кровотока в структурах органа накапливаются токсины, которые угнетают нормальную сократимость миокарда.

Популярные статьи  Ишемические болезни сердца: причины, симптомы, диагностика и лечение

С другой же стороны мышечный слой не может работать по причине ишемии. Соответственно, камеры сердца также не способны адекватно функционировать. Левый желудочек не выбрасывает кровь в большой круг с достаточной силой. Отсюда падение сатурации кислорода, слабое обеспечение головного мозга, отдаленных органов и систем. Такая ситуация не нормальна. С течением времени неминуемо наступает летальный исход. Восстановление требует срочных мер.

Миокардиальная дисфункция

В ишемизированных (но не инфарктных) тканях снижается сократительная способность и релаксационные свойства, что проявляется в акинезии или гипокинезии сегментов. Эти сегменты могут расширяться и выпячиваться во время систолы (так называемое парадоксальное движение). Размер поврежденного участка определяет степень клинических проявлений, которая варьирует от минимальной и умеренной сердечной недостаточности до кардиогенного шока; обычно, большие участки миокарда должны быть ишемизированы чтобы это привело к значимой дисфункции миокарда.

Проявления сердечной недостаточности той или иной степени присутствуют у 2/3 пациентов, госпитализированных с диагнозом острый инфаркт миокарда. В случае персистирования явлений сердечной недостаточности и низкого сердечного выброса после перенесенного ИМ данное состояние называют ишемической кардимиопатией. В случае развития ишемии папиллярных мышц возможно развитие митральной регургитации. Дисфункциональное движение стенки может привести к образованию пристеночного тромба.

Инфаркт миокарда (ИМ)

Инфарктом миокарда называют некроз участка миокарда, вызванный внезапным снижением коронарного кровотока. Инфарцированный участок миокарда навсегда теряет контрактильные свойства, однако по периферии зоны некроза располагается зона потенциально обратимых ишемических изменений. ИМ преимущественно затрагивает ЛЖ, при этом возможно распространение процесса на ПЖ и предсердия.

Инфаркт может быть трансмуральным или нетрансмуральным. Трансмуральный ИМ вовлекает все слои миокарда от эпикарда к эндокарду и характеризуется появлением аномальных зубцов Q на ЭКГ. Нетрансмуральные или субэндокардиальные инфаркты не проходят через стенку желудочков и вызывают только появление аномалий ST-сегмента и зубца Т (ST-T аномалии). Поскольку трансмуральное распространение ИМ не может быть точно верифицировано клиническими методами, обычно ИМ классифицируют как ИМпST и ИМбST в зависимости от наличия элевации сегмента ST или зубцов Q на ЭКГ.

Некроз значительной части межжелудочковой перегородки или стенки желудочка может разорваться с тяжелыми последствиями. Может сформироваться желудочковая аневризма или псевдоаневризма

Электрическая дисфункция

Электрическая дисфункция может быть значительной при любой форме ОКС. Ишемизированные и некротизированные клетки неспособны к нормальной электрической активности, что приводит к различным изменениями на ЭКГ (обычно сегмента ST-Т), нарушениям ритма и проводимости. Ишемические изменения сегмента ST-Т включают депрессию сегмента ST (обычно косонисходящего вида от точки J), инверсию зубца Т, элевацию сегмента ST (обычно отражает текущее повреждение) и появление высоких остроконечных зубцов Т, отражающих острейшую фазу ИМ. Нарушения ритма могут отражать повреждение синусового узла, АВ-узла или внутрижелудочковых путей проведения. Большинство изменений являются транзиторными, некоторые приобретают постоянный характер.

Первичные мероприятия неотложной помощи при остром коронарном синдроме

  • В случае подозрения на ОКС необходимо обеспечить постоянный ЭКГ-мониторинг и возможность немедленного проведения дефибрилляции.
  • Принимающий пациента врач должен быть проинструктирован о необходимости назначения пациенту ацетилсалициловой кислоты (300 мг внутрь при отсутствии противопоказаний) и нежелательности внутримышечных инъекций .

Обязательные мероприятия неотложной помощи при ОКС

Быстрый осмотр для выявления гипотензии, шумов в сердце, а также выявления и лечения острого отека легких, включает в себя следующие мероприятия:

Обеспечение сосудистого доступа — в течение 10 мин необходимо выполнить электрокардиографию в 12 отведениях и описать ее.

Назначают:

  • Оксигенотерапию (начать с 28% кислородно-воздушной смеси при наличии у пациента болезни легких).
  • Диаморфинг внутривенно с целью устранения боли.
  • Метоклопрамин10 мг внутривенно при наличии тошноты.
  • Спреи с нитроглицерином дважды под язык (при отсутствии гилотензии).

Кровь на анализ:

  • Мочевина и электролиты: поддерживать концентрацию ионов калия на уровне 4-5 ммоль/л.
  • Глюкоза крови: гипергликемия может наблюдаться с первых часов признаков инфаркта, в том числе у пациентов, не страдающих сахарных диабетом, выступает в качестве отражения стресс-индуцированной гиперкатехоламинемии и может исчезать самостоятельно без лечения.

Биохимические маркёры повреждения миокарда:

Липидный профиль: определение уровня общего холестерина, длинноцепочечных жирных кислот, триглицеридов. Содержание холестерина, а также липопротеинов высокой плотности в плазме крови в течение суток-двух остается близким к нормальным значениям, затем снижается и возвращается к норме в течение более 8 нед.

Выполнить на месте рентгенографию клетки с целью определения размеров сердца, наличия отека легких и исключения расширения средостения.

Общий осмотр включает в себя оценку периферического пульса, осмотр глазного дна, исследование органов брюшной полости на предмет гепатоспленомегалии, а также наличия аневризмы брюшной аорты   

Клинические формы ОКС и степень риска для пациента

Основных форм ОКС две:

  • Нестабильная стенокардия – загрудинная боль, характерная для сердечного приступа, которая появилась впервые или уже повторно, сразу после физического или эмоционального напряжения, либо в спокойном положении.
  • Инфаркт миокарда – омертвение (некроз) мышечной стенки сердца. В зависимости от площади поражения различают мелкоочаговый (микроинфаркт) и обширный, по локализации – соответственно принятым названиям стенок сердца – передней, боковой, задне–диафрагмальной и межжелудочковой перегородки. Основные осложнения, опасные для жизни, это фатальные расстройства ритма и разрыв стенки сердца.

Классификация важна как для оценки степени тяжести состояния, так и анализа уровня риска внезапной коронарной смерти (наступившей не более чем через 6 часов от начала приступа).

Высокий риск

наличие хотя бы одного из признаков:

  1. Приступ стенокардии более 20 минут и по настоящее время;
  2. Отёк лёгких (затруднённый вдох, клокочущее дыхание, розоватая пенистая мокрота, вынужденное положение сидя);
  3. На ЭКГ: снижение или подъём сегмента ST более 1 мм над изолинией;
  4. Стенокардия с понижением давления в артериях;
  5. Лабораторно: вираж уровня маркеров некроза миокарда.

Средний риск

Расхождение с пунктами высокого риска, либо наличие одного из упомянутых признаков:

  1. Приступ стенокардии меньше 20 минут, прекратившийся при приёме нитроглицерина;
  2. Стенокардия покоя менее 20 мин, прекратившаяся после приёма нитроглицерина;
  3. Ночные приступы загрудинной боли;
  4. Тяжёлая стенокардия, впервые появилась в течение последних 14 дней;
  5. Возраст больше 65 лет;
  6. На ЭКГ: динамические изменения зубца Т до нормы, зубцы Q более 3 мм, снижение сегмента ST в покое (в нескольких отведениях).

Низкий риск

при расхождении с критериями высокого и среднего риска:

  1. Более частые и тяжёлые, чем обычно, приступы;
  2. Ниже уровень физического напряжения, вызывающей приступ;
  3. Впервые появилась стенокардия, от 14 дней до 2-х месяцев;
  4. На ЭКГ: нормальная кривая в соответствии с возрастом, либо отсутствие новых изменений по сравнению с ранее полученными данными.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: