Геморрагический синдром: симптомы и виды, причины, лечение и прогнозы

Геморрагический синдром: что это такое, причины, описание симптомов, лечение, прогноз

Симптоматика по видам заболевания

Клиника патологии включает признаки, объединенные в несколько синдромов:

  • Кожный синдром характеризуется появлением на коже мелких точечных красных кровяных высыпаний — петехий, крупных кровоподтеков — экхимозов и гематом.
  • Внутренние и наружные кровотечения — носовые, десневые, пищеводные, маточные, желудочно-кишечные.
  • Кровоизлияния в суставную полость и межмышечное пространство, частично или полностью обездвиживающее больного.
  • Болевой синдром различной степени выраженности.
  • Анемический синдром — результат кровопотери.

Существуют различные клинические варианты патологии: гематомный, петехиально-синячковый, смешанный и другие. Все они имеют разную симптоматику и этиологию.

  • Гематомный вариант очень тяжело переносится больными. Он возникает при гемофилии и характеризуется обильным излитием крови в мышцы и суставы. Происходит это самопроизвольно или под воздействием даже незначительного травмирующего фактора. В наибольшей степени поражаются тазовые, коленные, плечевые и локтевые суставы. Основными проявлениями недуга являются: резкая боль, отек околосуставных тканей, деформация и дисфункция сустава, ограничение физической активности больного. Во время диагностики определяется положительный симптом флюктуации, указывающий на наличие жидкости в замкнутой суставной полости — крови. Гемартроз всегда сопровождается появлением больших гематом на коже. Последствия гематомной формы – хронический синовит, деструкция хрящей и костей, деформирующий артроз.
  • Петехиально-пятнистый вариант развивается, когда изменяется структура и число тромбоцитарных клеток. Деформированные тромбоциты или их дефицит — причины нарушения свертываемости крови. Данный тип расстройства проявляется небольшими ярко-красными пятнами, возникающими на любом участке тела и не исчезающими при давлении. Даже незначительное травмирование больного приводит к внутрикожным кровоизлияниям и точечным геморрагиям.
  • Смешанный вариант характеризуется кровоизлияниями в межмышечное пространство и внутрь кожи с появлением на ней крупных гематом и точечных петехий. При этом внутрисуставные кровоизлияния и признаки гемартроза отсутствуют. Синяки обычно обширные, болезненные и плотные.
  • Васкулитно-пурпурный вариант сопровождается появлением ярко-красной или синюшной сыпи на пигментированной коже ног. Ее элементы имеют небольшие размеры и плотную консистенцию. Они окружены пигментированным ободком, возвышаются над кожным покровом, постепенно отмирают и покрываются корками. Эта форма обусловлена аутоиммунным или инфекционным воспалением эндотелия микрососудов — капилляров, артериол и венул.
  • Ангиоматозный вариант обусловлен поражением сосудистой стенки и имеет специфическую симптоматику. Отличительные черты этого типа – повторяющийся, упорный характер кровотечений, дисплазия сосудов, отсутствие подкожных кровоизлияний. Чаще всего больные жалуются на течение крови из носа, которое считается в данном случае опасным для жизни. Возможны желудочные, кишечные, легочные кровотечения.
  • Отечно-геморрагический вариант синдрома развивается у новорожденных, испытывавших внутриутробно гипоксию, и характеризуется изменениями в легочной ткани. У только что родившихся детей появляются признаки дыхательной недостаточности в виде выделения кровавой пены из респираторного тракта. Больные дети погибают сразу после рождения.
  • Приобретенная форма синдрома – проявление различных заболеваний. Именно поэтому его клиническая картина включает неспецифические симптомы, характерные для первичного патологического процесса.

У новорожденных синдром проявляется:

  • гематурией,
  • выделением крови из влагалища,
  • постоянным появлением крови из пупочной ранки,
  • частыми носовыми кровотечениями,
  • кровоизлиянием в мозг.

Причины возникновения

В зависимости от формы патологии, причины ее развития могу быть различными. Первичная форма развивается вследствие недостатка в организме витамина К. Дефицит данного микроэлемента развивается вследствие таких неблагоприятных факторов как:

  1. Несовершенство микрофлоры кишечника (наблюдается у всех детей первых дней жизни). Синтез витамина К происходит в кишечнике, нарушение его микрофлоры приводит к сбоям данного процесса.
  2. Нарушение кровотока в плаценте во внутриутробном периоде развития плода. В результате этого витамин К практически не поступает к ребенку через плаценту.
  3. Низкое содержание микроэлемента в грудном молоке матери (или использование некачественных детских смесей, если речь идет об искусственном вскармливании).

Риск развития геморрагической болезни новорожденных повышают следующие негативные факторы:

  1. Прием женщиной в период беременности некоторых лекарственных препаратов, в частности, антибиотиков, антикоагулянтов.
  2. Тяжелое течение беременности на фоне сильного токсикоза, гестоза.
  3. Заболевания органов ЖКТ (печень, кишечник) у будущей мамы.

Вторичная форма патологии развивается вследствие заболеваний печени, при которых снижается активность выработки плазменных факторов свертывания крови.

Привести к возникновению заболевания может и бесконтрольный прием препаратов, способствующих разрушению и выведению из организма витамина К.

Провоцирующими факторами возникновения патологии считаются:

  • появление ребенка на свет раньше положенного срока;
  • гипоксия плода;
  • нарушение процесса грудного вскармливания (например, если по каким-то причинам ребенок получал питание внутривенно, или при позднем прикладывании к груди);
  • нарушение процесса всасывания питательных веществ в кишечнике;
  • заболевания органов ЖКТ;
  • прием антибиотиков.

Как проявляется аллергия на молоко у детей? Фото вы найдете на нашем сайте.

Лечение геморрагий

При всяком каком-либо значительном наружном кровотечении, особенно из артерии, нужно стараться, по возможности, перевязать кровоточащий сосуд. Лигатура накладывается на месте кровотечения, а если оно почему-либо недоступно, то на протяжении сосуда. В крайнем случае можно прибегнуть к прижатию кровоточащего сосуда давящей повязкой, пальцем, наложением жгута, усиленным сгибанием конечности, тампонадой полостей, например влагалища, носа.

При внутреннем кровотечении нужно сначала ослабить или снять одежду пострадавшего, чтобы облегчить дыхание. Затем, если возможно, определить место кровоизлияния и положить на это место пузырь со льдом. Далее необходимо придать пострадавшему соответствующее локализации кровотечения положение.

Если пострадавший находится без сознания, его следует поместить в боковое положение и накрыть (например, одеялом или курткой).

Кроме того, необходимо постоянно контролировать дыхание пациента и частоту сердечных сокращений. Если деятельность сердца прекращается, пульс становится незаметным и пациент перестает дышать, следует начинать сердечно-легочную реанимацию (массаж сердца и искусственное дыхание).

После поступление в лечебное учреждение лечение внутренних геморрагий подразумевает, по показаниям, проведение оперативного вмешательства, прием кровеостанавливающих лекарственных препаратов.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии геморрагии любой локализации обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Геморрагическое заболевание у детей: ДВС-синдром

Особенности гемостаза у новорожденных предрасполагают к развитию ДВС-синдрома. Он осложняет течение бактериальных и вирусных инфекций, асфиксию, болезни гиалиновых мембран, родовую травму. Его развитию способствуют преждевременная отслойка плаценты, длительная гипоксия плода, токсикозы беременности, сахарный диабет у матери, недоношенность, синдром дыхательных расстройств (СДР), ацидоз, резус-конфликт, ЗПК, инфекции.

Клиническая картина. Длительные кровотечения из мест инъекций, пупочное кровотечение, петехиально-экхимозная геморрагическая сыпь на коже, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияния во внутренние органы, ОПН и др.

ДВС-синдром у новорожденных малосимптомный: у 1\3 детей отсутствует кровоточивость, фаза гиперкоагуляции бывает кратковременной, заболевание развивается молниеносно с высокой частотой летальных исходов.

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома затруднительна из-за общей гипокоагуляции, свойственной новорожденным. Наиболее постоянным признаком являются тромбоцитопения потребления, снижение уровня факторов VIII и V (у доношенных).

Тромбоцитопении (тромбоцитопенические пурпуры) новорожденных — группа геморрагических заболеваний неонатального периода, обусловленных снижением числа тромбоцитов менее 150 • 109/л вследствие их повышенного разрушения или недостаточной продукции. У новорожденных тромбоцитопеническая пурпура обусловлена иммунологическими механизмами и является изо- или трансиммунной.

Клиническая картина. Обильная геморрагическая сыпь — от петехий до экхимозов, кровоизлияния на слизистых оболочках, мелена, носовые кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы. Отмечается умеренная спленомегалия.

Диагностика основывается на обнаружении у матери ауто- или изоантитромбоцитарных антител и тромбоцитопении у ребенка.

Классификация

Гемолитико-уремический синдром по этиологии и клинике подразделяется на два вида:

  • Типичный, взаимосвязанный с диарейным синдромом — Д+,
  • Атипичный, не связанный с диареей — Д-.

Диарейные формы возникают у детей младше 5 лет, проживающих в эндемических регионах – Поволжье, Подмосковье. Атипичный ГУС развивается у детей школьного возраста и взрослых лиц.

ГУС может протекать в легкой или тяжелой форме:

  1. Легкая форма бывает двух типов. Тип А проявляется классической триадой: анемией, тромбоцитопенией и патологией почек. Тип Б проявляется той же триадой, а также судорогами и гипертонией.
  2. Тяжелая форма подразделяется на два типа. Тип А проявляется триадой симптомов и длится более суток. Тип Б имеет аналогичные симптомы, к которым присоединяются судороги, анурия и выраженная гипертензия.

Этиологическая классификация атипичного ГУС:

  • поствакцинальный,
  • постинфекционный,
  • наследственный,
  • лекарственный,
  • идиопатический.

Диагностика заболеваний крови

Медицина не стоит на месте, существует много разных методов обследования, и диагноз не ставится по одному анализу крови. Доктор назначит нужные исследования, если есть подозрения, симптомы, признаки рака крови. У взрослыхбудет проведено следующее обследование:

  1. Биохимический анализ крови.
  2. Пункция костного мозга. Гистологическое исследование.
  3. Цитохимия.
  4. Иммуноцитохимия.
  5. Проточная цитометрия.
  6. Молекулярно-генетическое исследование.
  7. Цитогенетика.
  8. Компьютерная томография.
  9. МРТ.
  10. Ультразвуковое обследование.

Все эти процедуры необходимы для того, чтобы обнаружить и распознать опухолевые клетки. Если опухоль найдена, обязательно для лечения надо знать ее природу. Владея такими данными, благодаря современным методам диагностики, врач может подобрать правильное лечение, необходимые препараты для конкретного вида опухоли.

Для определения болезней крови и кроветворной системы проводят специальные лабораторные исследования. Общий анализ крови позволяет определить численность лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Вычисляются параметры СОЭ, формула лейкоцитов, количество гемоглобина. Изучаются параметры эритроцитов. Для диагностики подобных заболеваний проводят подсчет количества ретикулоцитов, тромбоцитов.

Среди других исследований делается проба щипка, вычисляется длительность кровотечения по Дьюку. Информативной в данном случае будет коагулограмма с выяснением параметров фибриногена, протромбинового индекса и т. д. В лаборатории определяют концентрацию факторов свертываемости. Часто приходится прибегать к пункции костного мозга.

Заболевания кроветворной системы включают в себя патологии инфекционного характера (мононуклеоз). Иногда к инфекционным заболеваниям крови ошибочно относят ее реакцию на появление инфекции в других органах и системах организма.

Под названием хронической патологии крови ошибочно подразумевать длительные изменения ее параметров, которые вызваны другими факторами. Такое явление может быть спровоцировано началом заболевания, не связанного с кровью. Наследственные болезни крови в амбулаторной практике распространены менее широко. Они начинаются с самого рождения и представляют собой большую группу заболеваний.

За названием системные заболевания крови нередко кроется вероятность лейкоза. Врачи ставят такой диагноз, когда анализы крови показывают ее значительные отклонения от нормы. Этот диагноз не совсем корректный, так как любые патологии крови являются системными. Специалист может сформулировать только подозрение на определенную патологию.

1. Общие анализы крови. Определяют следующие показатели:

  • количество элементов крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов);
  • СОЭ; 
  • определение лейкоцитарной формулы (считают количество лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, нейтрофилов);
  • количество гемоглобина;
  • изучение эритроцитов (окрашенность, размеры, форма и так далее).

2. Подсчет ретикулоцитов. 

3. Подсчет тромбоцитов. 

4. Коагулограмма. Определяют следующие показатели:

  • количество фибриногена;
  • ТВ (тромбиновое время);
  • протромбиновый индекс;
  • каолиновое время;
  • МНО и ряд других.

5. Определение времени свертывания крови.

6. Миелограмма. Это пункция костного мозга с последующим изготовлением мазка и изучением его под микроскопом.

Для обнаружения увеличенных лимфоузлов при лейкозах, лимфосаркоме, лимфогранулематозе и ряде других заболеваний применяют лучевые методы диагностики (рентген трубчатых костей, КТ и рентгенография грудной клетки).

Для выявления поражения органов кроветворения, в частности селезенки, проводят сцинтиграфию. 

При диагностике анемии пациенту может потребоваться проведение УЗИ печени, колоноскопия ФГДС, консультация гинеколога и гастроэнтеролога.

Окончательный диагноз при выявлении заболеваний крови устанавливается на основании результатов пункции костного мозга, а также общего анализа крови, во время которого определяется уровень гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в составе крови.

В качестве дополнительного диагностического метода может применяться проба Кумбса, результаты которой показывают процент эритроцитов по отношению к антителам. Анализ осуществляется на основании забора крови из локтевой вены.

Лечение

Прежде всего, больному необходимо оказать неотложную помощь

Важно оценить параметры гемодинамики пациента. Если установлено высокое артериальное давление, нужно постепенно снизить его

Если сделать это резко, может ухудшиться состояние человека, возможна потеря перфузии мозга. 

Сознание больного при геморрагическом инсульте спутанное, ему сложно оценить ситуацию и понять речь других людей. В некоторых случаях пациенты падают в обморок или даже кому

При инсульте чрезвычайно важно доставить человека в больницу. Это может спасти ему жизнь

При транспортировке пациента с геморрагическим инсультом необходимо избегать изменений положения головы. Не все больницы способны оказать надлежащую помощь таким больным. Поэтому стоит вызвать скорую помощь, которая приедет на место с необходимым оборудованием и квалифицированным персоналом. 

При обнаружении симптомов ГИ больному нельзя давать есть и пить, так как органы глотания возможно парализованы. Еда не пройдет дальше, попадет в дыхательные пути и может стать причиной удушья. Если имеются рвотные рефлексы, больного необходимо перевернуть на бок, чтобы он не захлебнулся. Его лучше всего поставить на постель с подушками, чтобы угол уклона составлял примерно 30 градусов. От сковывающей движения одежды лучше избавиться. 

Медикаментозное лечение геморрагического инсульта направлено на восстановление тканей НС и их защиту от «сосудистой катастрофы». С этой целью используются специальные препараты, которые воздействуют на организм комплексно. Благодаря этому удается добиться хороших результатов. 

В комплексе с медикаментозной терапией для восстановления потерянных функций организма часто назначают массаж, лечебную физкультуру и логопедические упражнения для корректировки речи. Важную роль играет ЛФК после геморрагического инсульта в домашних условиях. Выполнение комплекса упражнений на восстановление функций конечностей позволяет пациенту быстрее прийти в форму и вернуться к прежней жизни. Перед выполнением ЛФК необходимо проконсультироваться с реабилитологом

Он расскажет, как правильно выполнять упражнения, как часто, на что обращать внимание. Все упражнения лечебной физической культуры должны начинаться с легких и простых, заканчиваясь сложными. 

Период реабилитации после геморрагического инсульта непредсказуем. У кого-то он составляет несколько месяцев, а у кого-то занимает всю жизнь.

Реанимационные мероприятия нацелены на постановку верного диагноза, получения данных о месте возникновения кровоизлияния и объема поврежденных участков. Эта информация позволяет поставить правильный диагноз, назначить эффективное лечение и избежать серьезных последствий. Прогноз после геморрагического инсульта головного мозга у молодых значительно лучший, чем у пожилых людей. Молодой организм быстрее восстанавливается, легче переносит реабилитацию. 

Ни один врач не даст 100% точный прогноз после геморрагического инсульта головного мозга у пожилых. Течение заболевания зависит от внутренних сил организма, используемых медикаментов, ЛФК. Зачастую пожилые люди сложно переносят ГИ, есть частые случаи смерти. Увидеть картину полностью позволяют специальные обследования сердца, сосудов, головного мозга. Только лечащий врач может назначать лекарства при геморрагическом инсульте. Самолечение в данной ситуации недопустимо.

Уход за пациентом после геморрагического инсульта

К этому заболеванию нередко присоединяются пролежни и воспаление легких. Больной нуждается в особом уходе, который предполагает: 

  • Очищение кишечника.
  • Кормление.
  • Переворачивания, чтобы избежать пролежней.
  • Массаж.

Питание после геморрагического инсульта должно быть дробным (4-5 раз в день), натуральным, полезным. Из меню необходимо исключить соль (максимальная денная доза 5г), копчености, пекарские изделия, маринованные продукты, ограничить сахар (до 50г). Категорически запрещен алкоголь. Из напитков рекомендуется употреблять обычную воду и зеленый чай. Диета после инсульта геморрагического предполагает использование натуральных ингредиентов, масел, нежирного мяса, морепродуктов (кроме креветок), овощей, фруктов. 

Диагностика

Выявление геморрагического васкулита основано на клинических признаках со стороны внутренних органов, характерной сыпи, выявлении неблагоприятных факторов развития болезни. Для подтверждения диагноза назначают лабораторные и инструментальные методы обследования. При необходимости пациента направляют на консультацию к узким специалистам.

С целью правильного подбора методов обследования и лечения врачи применяют специальные протоколы, учитывающие все варианты развития болезни.

Таблица — Диагностика геморрагического васкулита

Название исследования Результат
Общеклинический анализ крови Умеренный лейкоцитоз

Эозинофилия

Снижение количества эритроцитов

Высокая СОЭ

Общеклинический анализ мочи Протеинурия (белок в моче)
Биохимия крови Повышение концентрации мочевины и креатинина

Увеличение уровня калия и снижение кальция

Острофазовые белки (серомукоид, антистрептолизин О, С-реактивный белок) в большой концентрации

Иммунология крови ЦИК

Высокое содержание Ig А

Низкие показатели IgG

Коагулограмма Показатели в норме
Анализ мочи по Зимницкому Снижение плотности мочи

Преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия)

Уменьшение суточного количества мочи

Анализ мочи по Нечипоренко Высокое содержание эритроцитов

Увеличена концентрация почечного эпителия

Исследование кала на скрытую кровь Выявление измененного гемоглобина
УЗИ почек Утолщение паренхимы

Увеличение размеров органа

УЗДГ (ультразвуковая доплерография) Нарушение тока крови по артериолам, венулам

Множественные тромбозы капилляров

УЗИ брюшной полости Воспалительные изменения

Кровоизлияния и некроз

Биопсия почки Микротромбы

ЦИК и IgA в стенках мелких сосудов

Элементы крови (эритроциты) в тканях

Характерный признак патологии ― нормальные показатели свертываемости крови. Геморрагии («синяки» разных размеров) кожи и слизистых возникают в силу нарушения проницаемости сосудистой стенки.

Проводят тесты на определение ломкости сосудов:

  • проба щипка ― сжимание кожи между пальцами приводит к появлению кровоизлияний;
  • жгута ― наложение резинового жгута вызывает синяки;
  • манжеты ― измерение артериального давления оставляет кровоподтеки на руке.

Комплексное обследование позволяет проводить дифференциальную диагностику болезни от аппендицита, язвенного колита, прободения кишки, онкологии пищеварительного тракта, гломерулонефрита, геморрагической лихорадки, аутоиммунных артритов, других системных васкулитов.

Симптомы

Благодаря ее характерному цвету, кровь можно легко узнать даже в минимальном количестве среди самых разнородных примесей в слюне, слизи, пищевой кашице, моче, кале. Труднее бывает иногда установить происхождение крови, то есть характер кровотечения.

Артериальные геморрагии отличаются с одной стороны алым цветом крови, с другой стороны – усилением, совпадающим по времени с пульсом. Впрочем, эти признаки не всегда надежны. Вена также может содержать при расширении сосудов алую кровь, и с другой стороны артериальная кровь может во время хлороформного наркоза принять венозный характер. Ритм кровотечения также не служит вполне надежным признаком. При кровотечении из мелких артерий вообще не заметно ритмической струи крови, с другой стороны сильная артериальная струя крови из крупных артерий может прерываться вследствие предлежания ткани, и наоборот, вене, прилегающей непосредственно к артерии, может передаваться от последней пульсации. Для того, чтобы в таких случаях точно установить происхождение кровотечения, нужно сдавить крупные сосуды выше раны, по направлению к сердцу; при этом артериальное кровотечение останавливается, а венозное усиливается.

Паренхиматозными геморрагиями называют такие, которые происходят одновременно из мелких артерий, капилляров и вен. В богатых сосудами тканях (язык, пещеристые тела полового члена, сосудистые опухоли) невозможно определить с точностью происхождение крови; здесь кровь сочится иногда, как из губки.

Внутренние геморрагии, если они происходят под кожей и на видимых тканях, легко узнать по постепенно изменяющемуся цвету крови. В глубже лежащих органах, не доступных прямому наблюдению, из которых не выводится также никакого отделения, на кровотечение указывает только внезапное нарушение функции. Однако столь же быстрое нарушение функции возможно также при острой анемии вследствие эмболий, так что апоплексию центральных нервных органов можно смешать с эмболией крупных сосудов. При некоторых внутренних кровотечениях, при разрыве аневризм, например брюшной аорты, часто только появление судорог вследствие острого малокровия наводит на верный диагноз.

Понижение температуры при геморрагиях зависит не столько от величины кровопотери, сколько от окружающей температуры. Только при низкой окружающей температуре наблюдается при быстрой потере крови понижение температуры на 1,5-2°С. Длительные кровотечения значительно понижают с течением времени теплообразование, так что при низкой окружающей температуре может наступить тогда падение температуры тела на 7-8°С.

По мере кровотечения свертываемость крови повышается вследствие увеличения числа белых кровяных телец. Последние порции крови свертываются часто почти моментально.

Ранняя, классическая и поздняя формы геморрагической болезни новорожденных

При классификации геморрагической болезни новорожденных выделяют три формы: раннюю, классическую и позднюю.

Симптомы ранней формы появляются в течение 24 ч после рождения. Ранняя форма часто связана с приемом матерью препаратов, нарушающих метаболизм витамина К. Эта форма болезни не может быть предупреждена путем назначения витамина К после родов. Характерны кровавая рвота, легочное кровотечение, мелена, кровоизлияние в органы брюшной полости, надпочечники.

Классическая форма проявляется кровоточивостью на 2-7-е сутки жизни. Классическая форма наиболее часто развивается у новорожденных при недостаточном поступлении молока и отсутствии профилактического применения витамина К сразу после рождения. Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кожные синдромы геморрагической болезни новорожденных, кровотечения из пупочной ранки, кровотечения из носа и нарушение свертывания крови в местах инъекций. Внутричерепные кровоизлияния менее типичны для классической формы.

Отсроченная или поздняя форма геморрагической болезни новорожденных характеризуется появлением симптомов в период с 8-го дня по 6-й месяц жизни, хотя, как правило, манифестация приходится на возраст 8-12 недель. Заболевание встречается у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и не получивших профилактику витамином К после рождения. В половине случаев поздняя форма геморрагической болезни новорожденных развивается на фоне заболеваний и состояний ребенка, способствующих нарушению синтеза и всасывания витамина К (холестаз, синдром мальабсорбции). При этой форме часто регистрируются внутричерепные кровоизлияния (50-70%), кожные геморрагии, кровотечения из мест инъекций, пупочной ранки желудочно-кишечного тракта и т.д. Без профилактики частота ранней и классической формы ГрБН составляет 0,2-0,7%, поздней — 4,4-7,2 на 100000 новорожденных.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: