Трикуспидальный стеноз

Трикуспидальный стеноз встречается редко и почти исключительно у женщин. Трикуспидальный стеноз ревматической этиологии обычно сочетается с поражениями митрального (реже аортального) клапана и очень редко оказывается изолированным пороком. Трикуспидальный стеноз может обнаруживаться у больных системной красной волчанкой, эндомиокардиальным фиброэластозом, карциноидной болезнью.

Гемодинамические сдвиги при трикуспидальном стенозе обусловлены препятствием к заполнению кровью правого желудочка в связи с частичным сращением створок клапана, их утолщением и сморщиванием. Но почти всегда при этом имеется какая-то степень клапанной недостаточности, отчасти, вероятно, вследствие того, что правое атриовентрикулярное отверстие самое большое из клапанных отверстий. Правое предсердие, не обладающее достаточно мощной мышцей, быстро гипертрофируется и дилатируется, при тяжелом стенозе может наблюдаться гигантское правое предсердие. Правый желудочек тоже может быть гипертрофирован, если одновременно имеется и митральный стеноз. Градиент давления между правыми предсердием и желудочком меньше, чем между левыми предсердием и желудочком при митральном стенозе, но в связи с тем, что полые вены не защищены клапанами, повышенное давление в правом предсердии вызывает повышение давления в системных венах. Увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса (гемодинамические сдвиги, наблюдающиеся и при беременности), способствующее нарастанию венозного возврата крови, повышает градиент давления, отягощая тем самым ситуацию. Градиент давления при вдохе повышается, при выдохе уменьшается в результате соответствующих изменений венозного возврата крови. При сочетании трикуспидального и митрального стеноза давление в легочной артерии и в левом предсердии не бывает таким высоким, как при изолированном митральном стенозе. Но при трикуспидальном стенозе очень рано возникает застой в большом круге кровообращения.

Больные жалуются на одышку (обусловленную гипоксемией, а при сочетании с митральным стенозом частично связанную еще и с застоем в легких), слабость, боли в правом подреберье, диспепсию, иногда — на сердцебиение.

При осмотре отмечают цианоз с желтушным оттенком, набухание шейных вен (положительного венного пульса при отсутствии трикуспидальной недостаточности не бывает), асцит, отеки на ногах.

При пальпации верхушечный толчок обычно четко не определяется. Зато четко пальпируется увеличенная и болезненная печень (за исключением случаев застойного цирроза). Иногда слева у нижнего края грудины может ощущаться диастолическое дрожание. При перкуссии отмечается смещение границы сердечной тупости вправо, значительное при резко выраженном стенозе.

При аускультации I тон не изменен или акцентирован над проекцией трехстворчатого клапана, здесь же может выслушиваться щелчок открытия трехстворчатого клапана. II тон ослаблен во втором межреберье слева от грудины. Характерным признаком порока является мягкий или громкий диастолический шум с пресистоличе-ским усилением (иногда только пресистолический шум), выслушивающийся в пятом межреберье слева от грудины и(или) над мечевидным отростком. В некоторых случаях этот шум может проводиться на верхушку сердца и ошибочно расцениваться как шум митрального стеноза. В таких случаях следует иметь в виду, что при митральном стенозе шум не проводится на мечевидный отросток и в пятое межреберье слева от грудины. Кроме того, шум при митральном стенозе усиливается при задержке дыхания на выдохе, а при трикуспидальном стенозе — на вдохе (последняя особенность исчезает при выраженной сердечной недостаточности), таким же путем можно различить щелчок открытия митрального клапана от щелчка открытия трикуспидального клапана. При наличии сопутствующей недостаточности трикуспидального клапана выслушивается в его проекции голосистолический шум различной интенсивности. Если имеется также поражение митрального или аортального клапана, то наблюдают соответствующие изменения тонов сердца и шумы.

При пальпации пульса может обнаруживаться мерцательная аритмия. В связи с уменьшением ударного выброса АД иногда снижено. Венозное давление повышается значительно. Время кровотока увеличивается.

При рентгенологическом исследовании отмечают значительное увеличение правого предсердия с выраженной выпуклостью правого края сердечной тени. Обызвествления трехстворчатого клапана не бывает, так же как и признаков застоя в легких при изолированном стенозе трехстворчатого клапана. При сочетанных пороках сердца появляются соответствующие рентгенологические признаки.

На ЭКГ признаки резкой гипертрофии и дилатации правого предсердия: высокие заостренные зубцы, интервал P—R может быть удлинен. Эти признаки могут стать нечеткими при наличии часто возникающей при этом пороке мерцательной аритмии.

На ФКГ регистрируется (лучше на вдохе) при записи с пятого межреберья слева от грудины пресистолический шум ромбовидной формы, иногда также и щелчок открытия трикуспидального клапана. При сопутствующей клапанной недостаточности записывается систолический шум.

На эхокардиограмме могут быть (если удается локация трикуспидального клапана) такие же его изменения, что и изменения митрального клапана при митральном стенозе.

Поскольку в начальных стадиях клинические признаки трикуспидального стеноза мало выражены, а иногда и принимаются за признаки митрального стеноза, нередко необходимы зондирование полостей сердца и ангиокардиография. Выявление редко встречающегося трикуспидального стеноза в сочетании с довольно частым у беременных митральным стенозом весьма важно, особенно в тех случаях, когда планируется хирургическая коррекция митрального стеноза во время беременности. Наличие нераспознанного и неустраненного трикуспидального стеноза может оказаться причиной неэффективности хирургического вмешательства.

Наиболее частое осложнение трикуспидального стеноза — застойный цирроз печени.