Приобретенные пороки сердца и беременность

Пороки сердца обнаруживаются у 0,2— 4,7% беременных. Такая неоднородность сведений объясняется отсутствием стандартизованного учета этих заболеваний у беременных. Одни авторы пользуются сведениями, полученными в неспециализированных родовспомогательных учреждениях, другие — сведениями учреждений, в которых концентрируются беременные с неакушерской патологией (не всегда только сердечно-сосудистой). Одни данные были собраны, когда практически почти все заболевания сердца считались противопоказаниями к беременности. Другие данные собирались в последние два десятилетия, когда при многих видах пороков сердца беременность стала считаться допустимой при определенных условиях. Наконец, немалое значение для статистических показателей имеют качество диагностики и охват врачебным наблюдением женщин детородного возраста, страдающих пороками сердца. Так, по данным Л. В. Ваниной, у 10% из числа поступивших в специализированное отделение (для беременных с заболеваниями сердца) с диагнозом «порок сердца» порока не оказывается, а у 27% беременных, страдающих пороками сердца, они выявляются впервые при беременности.

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют 75—90% всех поражений сердца у беременных, врожденные пороки сердца — 3—10%, миокардиты, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца и другие болезни — не более 4%. В последние десятилетия во многих странах мира отмечается тенденция к снижению числа беременных с приобретенными пороками сердца (несмотря на то что показания к сохранению беременности стали шире) и увеличению процента беременных с врожденными пороками сердца. Это, очевидно, в определенной мере связано с менее тяжелым течением ревматизма в последнее время, с успехами, достигнутыми в лечении ревматизма и профилактике ревматических пороков сердца, а также со своевременной диагностикой и успехами хирургического лечения врожденных пороков сердца, благодаря чему все большее число лиц женского пола, имеющих эти пороки, доживают до детородного возраста. Ежегодно увеличивается число беременных, оперированных до беременности или во время нее по поводу как врожденных, так и приобретенных пороков сердца. Этим обстоятельством объясняется в известной мере тот факт, что среди беременных с пороками сердца стало меньше больных с тяжелыми изменениями клапанного аппарата. В то же время следует отметить, что в развивающихся странах (в частности, в Индии) ревматические (острые и хронические) поражения сердца все еще весьма часто встречаются у беременных.

В отсутствие недостаточности кровообращения многие заболевания сердца (в том числе многие пороки сердца) при беременности не представляют значительного риска. Степень риска зависит от возраста больной, давности и тяжести заболевания, характера гемодинамических нарушений в прошлом и во время беременности, течения беременности (иногда токсикоз, нефропатия беременных или экстрагенитальные и экстракардиальные заболевания могут привести к недостаточности кровообращения) и не в последнюю очередь от тщательности и эффективности кардиологического контроля. Насколько материнская летальность зависит от тяжести заболевания сердца, показывают данные: у больных, относящихся к I и II функциональному классу (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), она составляет около 2%, а к III и IV—около 16%. Особенно высока летальность беременных с мерцанием предсердий. Отмечается, что при адекватном кардиологическом контроле летальность беременных с заболеваниями сердца не достигает 1%. Наибольшему риску подвергаются беременные с недостаточностью кровообращения IIБ—III стадии (по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко). У женщин с тяжелой недостаточностью кровообращения беременность наступает нечасто, но иногда у них, несмотря на длительную аменорею, обусловленную тяжелой недостаточностью кровообращения, все-таки может наступить беременность.

Существует несколько схем определения степени риска беременности и родов у женщины, страдающей пороком сердца. Некоторые из них учитывают до 10 показателей и значение каждого из них выражается в баллах, которые затем суммируются. Простой и в то же время вполне адекватной является схема, предложенная Л. В. Ваниной. Различают 4 степени риска: I — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса; II — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), IА степени активности ревматизма; III— беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, IIА степени активности ревматизма, недавно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертонии; IV — беременность при декомпенсированном пороке сердца с левожелудочковой или тотальной недостаточностью, III степени активности ревматизма, атрио- или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, III стадии легочной гипертонии. Беременность считается допустимой при I и II степенях риска и противопоказанной — при III и IV (в большинстве случаев это больные с митральным стенозом).

Прогностически неблагоприятно (для матери и ребенка) при беременности сочетание порока сердца и возраста старше 35 лет, наличие выраженной гипертрофии желудочков сердца и (или) предсердий, появление при пороке сердца групповой экстрасистолии, наличие в анамнезе эпизодов развития сердечной недостаточности при предшествовавшей беременности.

Выявление ранних стадий сердечной недостаточности при беременности — сложная задача. Должны настораживать заметное усиление одышки, сочетание ее с кашлем, появление влажных мелкопузырчатых не исчезающих при откашливании хрипов в нижних отделах легких, увеличение размеров печени, выраженное набухание шейных вен, повышение венозного давления на руках, появление или нарастание акроцианоза.