Объем циркулирующей крови во время беременности

Объем циркулирующей крови [ОЦК]. Увеличение показателя отмечается уже в I триместре беременности, в дальнейшем он все время растет (несколько медленнее, чем сердечный выброс), достигая максимума к 29—36-й неделе ее, а иногда и ко времени родов (чаще ко времени родов отмечается некоторое снижение ОЦК относительно его максимальной величины). Максимально ОЦК увеличивается при одноплодной беременности на 30—50%, при многоплодной — на 45—70%. При измерении этого показателя в положении беременной на спине он оказывается меньше (так же как и объем циркулирующих плазмы и эритроцитов), чем при измерении в положении на боку. Это может быть обусловлено депонированием крови в венах таза и нижних конечностей из-за пережатия маткой нижней полой вены, или даже выходом некоторой части жидкости из сосудистого русла в интерстиций этих же областей тела в результате резкого повышения гидростатического давления в микроциркуляторном русле, связанного с пережатием нижней полой вены. Для поддержания нормальной гемодинамики имеет значение тот факт, что при беременности наряду с увеличением ОЦК увеличивается и объем сосудистого русла за счет сосудов матки, плаценты, молочных желез и некоторого расширения венозного отдела его.

Во время родов существенного изменения ОЦК обычно не отмечается, но в раннем послеродовом периоде он заметно (на 10—15%) снижается, причем в значительно большей степени, чем можно было бы ожидать, учитывая неизбежную кровопотерю. Различие между послеродовым уменьшением ОЦК и объемом кровопотери в родах может составлять 120—450 мл. Предполагают, что раннее послеродовое уменьшение ОЦК обусловлено депонированием крови в органах брюшной полости в результате резкого снижения внутрибрюшного давления, а также выходом ее в травмированные ткани таза и промежности. При значительном депонировании крови может возникнуть послеродовой коллапс. Но в некоторых случаях (у женщин с отеками, в том числе так называемыми внутренними) сразу же после родов (или спустя неделю после них) ОЦК не только не уменьшается, но даже увеличивается за счет поступления в кровеносное русло большого количества внесосудистой жидкости, что у родильниц с сердечно-сосудистыми заболеваниями может привести к развитию сердечной недостаточности, вплоть до отека легких.

Увеличение ОЦК происходит преимущественно за счет постепенного увеличения объема плазмы на 35—47%, хотя и объем циркулирующих эритроцитов постепенно увеличивается на 11—30% (иногда на 40%). В итоге возникает своеобразная гемодилюция со снижением гематокрита (максимально до 33—38%) и концентрации гемоглобина в крови с 135—140 г/л до 110—120 г/л, иногда называемая физиологической анемией беременных (у беременных нередко обнаруживается и истинная гипохромная железодефицитная анемия). Объемное содержание циркулирующего гемоглобина, заметно снижающееся в первые 12 нед беременности, затем постепенно возрастает, достигая нормальной для небеременных женщин величины в начале второй половины беременности и значительно превышая ее к родовому периоду.

С точки зрения воздействия на гемодинамику гемодилюция, обусловливающая снижение вязкости крови, выгодна, но в то же время она неблагоприятно сказывается на кислородной емкости крови. В результате воздействия на скорость и характер потока изменения вязкости крови действительно могут оказывать некоторое влияние на гемодинамику. Они могут быть связаны главным образом с изменениями гематокрита. Но вязкость плазмы может изменяться и при увеличении содержания в ней крупнодисперсных (повышение вязкости) или мелкодисперсных (снижение вязкости) белков. Поскольку при беременности гематокрит уменьшается, снижается и вязкость цельной крови, причем уже в ранние сроки. Максимальное снижение вязкости крови отмечается на 22—28-й неделе беременности, к родам вязкость крови приближается к нормальному уровню, что может быть частично связано с увеличением содержания в ее плазме крупнодисперсного белка фибриногена. При многоплодной беременности снижение вязкости крови, так же как и снижение гематокрита, более выражено.

Во время родов существенно не изменяются ни объем циркулирующей плазмы, ни объем циркулирующих эритроцитов, ни содержание циркулирующего гемоглобина. В раннем послеродовом периоде первые два показателя уменьшаются соответственно уменьшению ОЦК, а последний уменьшается в еще большей степени.

Динамика изменений объема циркулирующей плазмы приблизительно параллельна динамике изменений ОЦК. Объем же циркулирующих эритроцитов в первые недели беременности снижается даже ниже нормального, а потом начинает повышаться. Интересно, что у повторно-рожающих женщин увеличение объема циркулирующей плазмы приблизительно на 10% больше, чем у первородящих, а при беременности двойней объем плазмы превышает нормальный уровень в среднем на 67%, т. е. больше, чем при одноплодной. Увеличение объема плазмы (и общего объема воды в организме) обусловливается, по-видимому, повышением активности ренина плазмы и усилением секреции альдостерона, наблюдаемыми при нормальной беременности и влекущими за собой задержку натрия, а за ним и воды. Полагают, что эти гормональные сдвиги вызваны стимулирующим действием эстрогенов и прогестерона; эстрогены, кроме того, усиливают синтез альбуминов.

Центральный объем крови при беременности увеличивается и достигает максимума (прирост около 20% при одноплодной беременности и 30% при многоплодной) к 25—28-й неделе беременности. Это нарастание центрального объема крови в какой-то мере связано с увеличением сосудистого ложа матки и появлением плацентарного бассейна, но, конечно, не идет пропорционально увеличению общего ОЦК, так как большая часть прироста последнего распределяется в венозной системе.