Недостаточность трехстворчатого клапана

Недостаточность трехстворчатого клапана. Ревматические поражения трехстворчатого клапана на вскрытиях выявляются довольно часто, но степень изменений клапана далеко не во всех случаях оказывается значимой для изменений гемодинамики. Недостаточность трехстворчатого клапана и трикуспидальный стеноз чаще встречаются у женщин. Если трикуспидальный стеноз всегда органической природы, то недостаточность трехстворчатого клапана может быть и органической и функциональной (в первом случае имеются морфологические изменения створок клапана, обычно не столь выраженные, как изменения митрального клапана, во втором случае створки клапана не изменены, лишь резко растянуто его сухожильное кольцо или растянуты его папиллярные мышцы в результате выраженного расширения правого желудочка). Недостаточность трехстворчатого клапана обычно бывает ревматической этиологии, редко является следствием подострого бактериального эндокардита, еще реже — эндомиокардиального фиброэластоза или тупой травмы грудной клетки. При ревматизме порок часто сочетается с поражением митрального (иногда аортального) клапана. Функциональная недостаточность трехстворчатого клапана наиболее часто бывает при тяжелой легочной гипертонии (конечная стадия митрального стеноза, легочное сердце).

Гемодинамические сдвиги при этом пороке обусловлены регургитацией крови во время систолы из правого желудочка в правое предсердие, которая вместе с кровью, поступающей из полых вен, затем переполняет правый желудочек, вызывая повышение в нем давления, его дилатацию и гипертрофию. При наличии легочной артериальной гипертонии, препятствующей оттоку крови из правого желудочка, ситуация еще больше осложняется. Тонкая стенка правого предсердия имеет ограниченные компенсаторные возможности, поэтому застой крови в нем и повышенное давление передаются на полые вены. Поскольку при беременности также повышается давление в правом желудочке и венозное давление на ногах, суммирование всех этих сдвигов прогностически неблагоприятно.

Больные чаще жалуются на слабость, чем на одышку (одышка беспокоит при преобладании сочетанного митрального стеноза), их беспокоят боли в правом подреберье, снижение аппетита.

При осмотре отмечаются акроцианоз, легкая желтушность и одутловатость лица, набухание шейных вен и их систолическая пульсация (положительный венный пульс), в поздних стадиях — асцит, отеки. При резко выраженной недостаточности трехстворчатого клапана видна пульсация правого желудочка в эпигастральной области и печени в правом подреберье, при менее выраженной недостаточности эту пульсацию можно ощутить пальпаторно. При пальпации обычно отмечается пульсация всего сердца, верхушечный толчок часто не определяется. Размеры сердца увеличены вправо за счет дилатации правого предсердия, при наличии сочетанных пороков сердце бывает расширено и влево. При перкуссии и пальпации печень увеличена (за исключением случаев, когда имеется застойный цирроз печени).

Характерным признаком порока является нарастающий дующий шум, занимающий всю систолу и лучше выслушиваемый слева от основания мечевидного отростка, иногда в пятом или четвертом межреберье справа от грудины. В отличие от шумов при ревматических пороках других клапанов шум усиливается при вдохе (а не выдохе). Шум может проводиться к верхушке сердца и почти никогда не проводится в подмышечную область. При травматической недостаточности трехстворчатого клапана шум может отсутствовать или быть мягким и коротким. При наличии других пороков сердца выслушиваются соответствующие шумы и изменения тонов сердца, но с появлением недостаточности трехстворчатого клапана может исчезать акцент II тона над легочной артерией.

При исследовании пульса можно выявить мерцательную аритмию. АД существенно не изменяется. Венозное давление значительно повышается, скорость кровотока снижается.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение правого желудочка и правого предсердия. Прочие изменения зависят от вида порока, сочетающегося с недостаточностью трехстворчатого клапана, и выраженности легочной гипертонии.

На ЭКГ при изолированной недостаточности трехстворчатого клапана выявляются признаки гипертрофии правого предсердия: высокие заостренные зубцы РII,III, а также Pacf, V1-2. Но обычно изменения ЭКГ, характерные для других сопутствующих пороков сердца, влияют на общую ее картину.

На ФКГ регистрируется систолический шум над проекцией трехстворчатого клапана, усиливающийся при вдохе.

Эхокардиографическое исследование правых отделов сердца пока технически несовершенно, но может обнаруживаться ослабленное или парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и по мере нарастания тяжести порока определяется расширенная полость правого желудочка.

Изолированную недостаточность трехстворчатого клапана в редких случаях приходится дифференцировать от слипчивого перикардита , что не представляет больших трудностей, и от опухоли правого предсердия (при помощи ангиокардиографии).