Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана — вторая по частоте (6—7%) форма приобретенных ревматических пороков сердца, обнаруживаемая у беременных. В редких случаях причиной возникновения этого порока могут быть системная красная волчанка, септический эндокардит, склеродермия, травма сердца. При отсутствии выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность заметно не ухудшает течение заболевания сердца. Сердечно-сосудистая система таких больных лучше приспосабливается к обусловленным беременностью увеличению сердечного выброса, ОЦК, частоты сердечных сокращений, чем сердечно-сосудистая система беременных, страдающих митральным стенозом. Левый желудочек относительно хорошо справляется с увеличенным объемом крови, тяжелая легочная гипертония обычно не развивается при этом пороке сердца. При выраженной регургитации возникновение мерцания или трепетания предсердий значительно ухудшает прогноз, поскольку у таких больных обычно дилатирован и резко изменен левый желудочек. Риск подострого бактериального эндокардита при недостаточности митрального клапана выше, чем при митральном стенозе. Острое увеличение митральной регургитации в связи с разрывом сухожильных хорд при ревматической недостаточности митрального клапана почти всегда результат присоединения бактериального эндокардита. Но при беременности может возникнуть острая недостаточность митрального клапана и в результате спонтанного разрыва сухожильных хорд.

Гемодинамические сдвиги при недостаточности митрального клапана обусловливаются неполным смыканием его деформированных створок, в результате чего во время систолы желудочков наряду с током крови в аорту возникает обратный ток крови в левое предсердие. В результате этого в левом предсердии оказывается избыток крови во время систолы, а в левом желудочке — во время диастолы. Это ведет к развитию гипертрофии и дилатации левых отделов сердца. В связи с растяжением мускулатуры левого предсердия избыточным объемом крови его сокращения усиливаются. Вследствие увеличения левого желудочка и левого предсердия растягивается кольцо митрального клапана, степень регургитации увеличивается. Мощный левый желудочек длительное время компенсирует нарушения внутрисердечной гемодинамики. При ослаблении левого предсердия в нем резко возрастает давление. Это ведет к переполнению легочных вен, возникает венозная легочная гипертония без значительного повышения давления в системе легочной артерии. В поздних стадиях заболевания развивается перегрузка и правых отделов сердца, но менее выраженная, чем при митральном стенозе, однако ведущая в итоге к застойным явлениям и в большом круге кровообращения.

При недостаточности митрального клапана в стадии компенсации в большинстве случаев больные жалоб не предъявляют. При ухудшении сократительной функции левого желудочка- больных беспокоят сердцебиение, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке (при наличии недостаточности кровообращения одышка возникает и в покое), но эти жалобы нередко предъявляют и здоровые беременные. При застое в легких некоторые больные жалуются на сухой (или со скудной мокротой) кашель, гораздо реже, чем при митральном стенозе, — на кровохарканье. В случаях, отягощенных правожелудочковой недостаточностью, появляются жалобы на отечность, боли в правом подреберье.

При осмотре длительное время после возникновения порока не выявляют каких-либо особенностей. В более поздних стадиях иногда визуально обнаруживают усиление верхушечного толчка и некоторое смешение его вниз и латерально. Если порок развился в детском возрасте, слева от грудины может быть виден «сердечный горб». Но у женщин, за исключением истощенных, он обычно скрывается молочной железой. При выраженной недостаточности кровообращения могут быть акроцианоз и цианотический румянец.

При пальпации обычно определяется разлитой усиленный верхушечный толчок в пятом, реже — в шестом межреберье кнаружи от среднеключичной линии. При резкой дилатации левого желудочка может пальпироваться парастернальный толчок. С помощью перкуссии обнаруживают смещение границы относительной тупости сердца влево и вверх (в связи с гипертрофией и дилатацией левого желудочка и левого предсердия). Смещение границы относительной тупости и вправо возникает в поздних стадиях болезни при дилатации правых отделов сердца.

Основные аускультативные признаки недостаточности митрального клапана определяются над верхушкой сердца. I тон обычно ослаблен, в редких случаях — сохранен и довольно часто маскируется ранним систолическим шумом. Над легочной артерией выслушивается умеренно выраженный акцент II тона (при развитии правожелудочковой недостаточности он может исчезнуть). II тон над легочной артерией к тому же может быть расщеплен. При тяжелой недостаточности митрального клапана над верхушкой сердца выслушивается III тон (и там же ранний короткий диастолический шум наполнения). Щелчок открытия митрального клапана выслушивается довольно редко.

Типичный признак недостаточности митрального клапана — громкий систолический регургитационный шум над верхушкой сердца. Он может быть дующим, скребущим, реже — мягким. Выслушивается иногда в четвертом межреберье слева от грудины. Шум может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум). Продолжительность и громкость шума обычно соответствуют выраженности митральной недостаточности. Аускультативные изменения лучше определяются в положении больной на левом боку при задержке дыхания на выдохе (и после небольшой физической нагрузки). Шум обычно хорошо проводится в подмышечную область, а нередко и к основанию сердца.

Отмечено, что шум, характерный для недостаточности митрального клапана, почти у 50% беременных, страдающих этим пороком сердца, ослабевает или даже исчезает; то же самое наблюдается и у беременных с пролабированием (выбуханием) митрального клапана. Предполагают, что это обусловливается характерным для беременности уменьшением ПСС, так как при искусственном повышении его (приседание на корточки, введение эфедрина) шум вновь обнаруживается (или усиливается). В то же время следует иметь в виду, что появление систолического шума над верхушкой сердца у здоровых беременных нередко способствует ошибочной диагностике недостаточности митрального клапана. Для дифференцирования шумов органической и функциональной недостаточности митрального клапана следует обращать внимание на характер шума (в первом случае он обычно грубый, скребущий, дующий, во втором — мягкий), его изменчивость при физической нагрузке (в первом случае он усиливается, во втором — ослабевает или даже может исчезнуть) и зависимость от положения тела обследуемой (в первом случае шум приблизительно одинаков по силе при выслушивании в вертикальном и горизонтальном положении, во втором он слышнее в горизонтальном положении, а в вертикальном может значительно ослабевать и даже исчезать). Наконец, функциональный шум менее продолжителен, I тон сохранен. Но иногда только рентгенологическое исследование позволяет окончательно подтвердить или отвергнуть диагноз недостаточности митрального клапана.

Пульс и АД при неосложненном пороке остаются нормальными, мерцательная аритмия возникает лишь в поздней стадии заболевания.

При рентгенологическом исследовании выявляется увеличение размеров (от умеренного до значительного) левого желудочка и левого предсердия. Увеличение левого предсердия — обязательный признак недостаточности митрального клапана — наиболее четко обнаруживается при исследовании в левой боковой или первой косой позиции с контрастированием пищевода (который отклоняется по дуге большого радиуса). Иногда во время систолы видно дополнительное расширение левого предсердия. При появлении признаков легочной гипертонии и правожелудочковой недостаточности отмечают увеличение размеров и правого желудочка. При отсутствии сердечной недостаточности рентгенологическая картина легочных полей нормальна. При возникновении сердечной недостаточности обнаруживают признаки застоя крови в легких.

На ЭКГ при выраженной недостаточности митрального клапана выявляют признаки гипертрофии левого предсердия (уширенный, иногда расщепленный зубец Р в I и II отведениях, реже — в грудных отведениях), менее чем в половине случаев заболевания обнаруживают и признаки перегрузки левого желудочка (увеличение зубца К в отведениях V5-6 и зубца S в отведениях V1-2, иногда смещение сегмента ST и изменения зубца T вплоть до инверсии в отведениях V5-6 и I стандартном). При гипертрофии правого желудочка увеличивается зубец Rv1-2.

На ФКГ при выраженной недостаточности митрального клапана амплитуда I тона снижена, и он может маскироваться систолическим шумом. Не ранее чем через 0,12 с после II тона может регистрироваться над верхушкой III тон. Систолический шум регистрируется сразу после I тона или одновременно с ним, может занимать всю систолу, к концу систолы амплитуда его уменьшается. Обычно величина амплитуды шума соответствует выраженности клапанной недостаточности.

При помощи эхокардиографии выявляют увеличение переднезаднего размера левого предсердия (в поздних стадиях и левого желудочка) и амплитуды сокращения межжелудолковой перегородки. Может обнаруживаться утолщение створок митрального клапана. В поздних стадиях определяется полость правого желудочка, локация которого ультразвуком обычно затруднена.

В связи с тем что систолический шум над верхушкой сердца обнаруживается не только при органической недостаточности митрального клапана и при нормальной беременности (как проявление функциональной клапанной недостаточности и гемодинамических сдвигов), но и при ряде заболеваний, в отсутствии несомненных анамнестических и документированных данных, свидетельствующих о перенесенном ранее ревматизме, часто необходима дифференциальная диагностика. Несложно дифференцировать систолический шум, обусловленный анемией или тиреотоксикозом (обычно имеются и другие типичные признаки этих заболеваний). При наличии функциональных шумов нет рентгенологических признаков увеличения левого предсердия и левого желудочка, электрокардиографических признаков перегрузки левых отделов сердца, эхокардиографических признаков органического повреждения створок митрального клапана. Грубый систолический шум может выслушиваться при стенозе устья аорты и дефекте межжелудочковой перегородки, но при этих заболеваниях шум обычно наиболее выражен не над верхушкой сердца, а в четвертом межреберье слева от грудины. Причем при наличии аортального стеноза он проводится на сонные артерии, в надключичную ямку, а не в подмышечную область. После вдыхания амилнитрита при аортальном стенозе шум усиливается, а при недостаточности митрального клапана ослабевает; внутривенное введение мезатона оказывает противоположное влияние на интенсивность этих шумов. Наконец, интенсивность шума, обусловленного недостаточностью митрального клапана, не увеличивается после экстрасистолы. Кроме того, при стенозе аорты и дефекте межжелудочковой перегородки имеются и другие характерные для них симптомы. В редких случаях для дифференцирования недостаточности митрального клапана от стеноза устья аорты или дефекта межжелудочковой перегородки приходится применять катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию (при беременности только тогда, когда обсуждается вопрос о необходимости хирургического вмешательства).

Нелегко дифференцировать при отсутствии характерного анамнеза недостаточность митрального клапана ревматической и неревматической этиологии. С учетом необходимости проведения в первом случае противорецидивного лечения решение этого вопроса может иметь принципиальное значение. Сочетание недостаточности митрального клапана с митральным стенозом или с поражением других клапанов сердца свидетельствует о ревматической природе заболевания. При спонтанном разрыве сухожильных хорд выраженные признаки клапанной недостаточности возникают внезапно при отсутствии увеличения (или незначительном увеличении) левых отделов сердца, часто наряду с появлением III тона выслушивается и IV тон, синусовый ритм обычно сохраняется. В некоторых случаях ревматическую недостаточность митрального клапана приходится дифференцировать от его недостаточности, обусловленной выбуханием митрального клапана (шум большей частью поздний), идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, синдромами Марфана и Эле-рса — Данлоса. Несмотря на то что эти заболевания обычно имеют и другие характерные признаки, в некоторых случаях лишь ангиокардиография позволяет разрешить диагностические затруднения.

Осложнения при недостаточности митрального клапана почти такие же, что и при митральном стенозе. Однако частота их значительно отличается от таковой при митральном стенозе. Так, отек легких при недостаточности митрального клапана возникает в 8 раз реже (хотя увеличение сердечного выброса при беременности и увеличивает регургитацию), кровохарканье — в 2 раза реже, а подострый бактериальный эндокардит осложняет недостаточность митрального клапана чаше, чем митральный стеноз. При беременности у больных с недостаточностью митрального клапана, сердечная недостаточность возникает в 5,5% случаев. В большинстве случаев наблюдается застой в легких (но не отек легких). Мерцание предсердий возникает в 4,2% случаев, пароксизмальная предсердная тахикардия — в 5,5%, легочные тромбоэмболии — в 2,8%, а бактериальный эндокардит — в 8,5% случаев. Следует отметить, что в последние годы благодаря профилактическому лечению антибиотиками бактериальный эндокардит у беременных наблюдается гораздо реже.