Изменения гемодинамики и потребления кислорода при нагрузках и врачебных вмешательствах

https://www.mystom.ru

Изменения гемодинамики при физической нагрузке у беременных исследовались мало и по имеющимся данным они не отличаются значительно от изменений гемодинамики, возникающих при равной по мощности нагрузке у здоровых небеременных женщин. При родах эмоциональная нагрузка может способствовать (особенно у первородящих) таким гемодинамическим сдвигам, как увеличение частоты сердечных сокращений и повышение АД. Увеличению ударного объема и сердечного выброса во время схваток может способствовать и болевой фактор (анестезия частично ограничивает это увеличение). Стандартная нагрузка средней величины вызывает большее увеличение потребления кислорода у беременных по сравнению с небеременными женщинами. В послеродовом периоде это различие исчезает. Увеличенное количество кислорода доставляется тканям на периферию благодаря значительному увеличению сердечного выброса при нагрузке. Артериовенозная разница по кислороду оказывается при на грузке меньшей у беременных, чем у небеременных женщин, что могло бы отражать худшую оксигенацию тканей, если не учитывать значительного увеличения сердечного выброса. После умеренной нагрузки у здоровых беременных не возникает кислородной задолженности. При больших нагрузках она возникает, но по величине достоверно не отличается от кислородной задолженности, регистрируемой у здоровых небеременных женщин при таких же нагрузках.

Следует отметить, что при беременности важное значение имеют потребление и транспорт кислорода не только при нагрузке, но и в покое. Нарушение транспорта кислорода отрицательно сказывается на размерах и массе тела плода и новорожденного у курящих женщин, при анемии, при наличии «синих» пороков сердца.

Лактация тоже увеличивает нагрузку на сердце, причем если для здоровой родильницы величина ее незначительна, то на больную с тяжелым поражением сердца эта нагрузка может оказать отрицательное влияние вследствие повышения потребности в кислороде.

При оперативных акушерских вмешательствах (в частности, при кесаревом сечении) на гемодинамические показатели влияют анальгезия и анестезия. При местной анестезии сердечный выброс увеличивается по мере нарастания родовой деятельности. При спинальной и эпидуральной анестезии (с адреналином) еще до начала оперативного вмешательства снижаются сердечный выброс и АД. При общей анестезии с применением тиопентал-натрия, закиси азота с кислородом и дитилина возникают транзиторные изменения гемодинамики (частоты сердечных сокращений, АД и сердечного выброса) во время интубации, экстубации и «выхода из наркоза». Наименее выражены колебания гемодинамики при проведении эпидуральной анестезии без применения адреналина. При эпидуральной анестезии с применением адреналина требуется обычно проведение специальной терапии для устранения предоперационной артериальной гипотонии. С этой целью смещают матку, быстро внутривенно вводят плазмозамещающие растворы, туго бинтуют нижние конечности, вводят в вены верхней половины тела вазопрессорные препараты. Все эти манипуляции влияют не только на АД, но и на другие гемодинамические показатели. Препаратом для наркоза, не оказывающим существенного влияния на гемодинамику, является виадрил (предион), что позволяет успешно использовать его для обезболивания родов и операции кесарева сечения у больных пороками сердца.

Применяемые в настоящее время для возбуждения родовой деятельности в срок, а также для прерывания беременности в поздние сроки (13—27 нед) простагландины серий Е2 и F2a влияют на сердечно-сосудистую систему. Однако при интраамниальном и внутривенном введении их в дозах, применяемых для указанных выше целей, они не изменяют ни частоты сердечных сокращений, ни уровня АД как у беременных, так и у небеременных женщин. При внутривенном введении простагландина серии F2a вначале может отмечаться по данным фазового анализа незначительное снижение сократительной функции сердца — синдром гиподинамии (более выраженный у больных с митральным стенозом), сменяющийся затем синдромом гипердинамии.

При кесаревом сечении, проводимом до появления родовой деятельности, удается избежать большинства гемодинамических сдвигов, возникающих в родах, за исключением некоторого транзиторного повышения сердечного выброса. Но, если срок беременности достаточно велик, после извлечения плода из матки может резко увеличиться венозный возврат крови в связи с прекращением сдавления нижней полой вены. Это может оказаться опасным для женщин, страдающих заболеваниями сердца. После опорожнения матки при кесаревом сечении сразу снижается повышенное до этого венозное давление на ногах. При кесаревом сечении в связи с потерей крови снижается и гематокрит.