Аортальный стеноз

Аортальный стеноз. Стеноз устья аорты может быть клапанным (за счет сращения створок клапана), подклапанным (обусловленным наличием фиброзного сужения ниже клапанов или выраженной гипертрофией выходного тракта левого желудочка) и надклапанным. Две последние формы обычно расцениваются как врожденные пороки, причем не исключена этиологическая роль генетических факторов. Клапанный стеноз аорты наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин; у женщин детородного возраста он большей частью бывает ревматического происхождения, в отдельных случаях может быть следствием бактериального эндокардита, нередко сочетается с недостаточностью аортального клапана и(или) ревматическим поражением митрального клапана.

Изолированный или преобладающий клапанный ревматический стеноз аорты обнаруживается у беременных относительно редко (1—2% от общего числа страдающих приобретенными пороками сердца). При этой форме порока вследствие сращения, утолщения и фиброзного перерождения клапанных створок возникает своеобразная куполообразная диафрагма с отверстием небольшого диаметра. Поврежденный клапан часто обызвествляется. В результате возникает препятствие оттоку крови из левого желудочка в аорту. Препятствие становится гемодинамически значимым, если площадь аортального отверстия уменьшается на 50%, при уменьшении ее на75% снижается минутный выброс. Компенсаторными механизмами, обеспечивающими достаточный сердечный выброс, при этой форме порока сердца являются увеличение систолического давления в левом желудочке и удлинение его систолы, но и то и другое влечет за собой гипертрофию левого желудочка (в отличие от недостаточности аортального клапана при этом пороке дилатация левого желудочка возникает лишь при сердечной недостаточности). При сердечной недостаточности повышается конечное диастолическое давление в левом желудочке, а за ним и давление в левом предсердии и легочных венах. В конечных стадиях может развиться правожелудочковая недостаточность. При беременности увеличение ОЦК и сердечного выброса сопровождается при этом пороке повышением систолического давления в левом желудочке, что увеличивает опасность развития сердечной недостаточности.

При аортальном стенозе ревматической этиологии, как и при недостаточности аортального клапана, больные длительное время не предъявляют жалоб и могут хорошо переносить значительные физические нагрузки. Но если сердечный выброс оказывается меньше нормального, появляются одышка (вначале только при нагрузке), головокружения и обмороки, загрудинные боли, обусловленные недостаточностью мозгового и коронарного кровообращения. Следует иметь в виду, что наличие двух или трех из этих симптомов значительно ухудшает прогноз. При левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности появляются соответствующие жалобы.

При осмотре могут наблюдаться бледность кожных покровов (при выраженном стенозе), акроцианоз (при сердечной недостаточности).

При пальпации области сердца у больных с выраженным аортальным стенозом определяется усиленный верхушечный толчок, смещенный латерально (немного в стадии компенсации и значительно — при декомпенсации) и вниз (обычно при декомпенсации). При пальпации во втором межреберье справа от грудины и в третьем — четвертом межреберьях слева от грудины, а также в области яремной ямки и сонных артерий ощущается систолическое дрожание, усиливающееся в горизонтальном положении больной при задержке дыхания на выдохе и исчезающее при развитии сердечной недостаточности. При перкуссии в большинстве случаев отмечается незначительное латеральное смещение левой границы сердца, при дилатации левого желудочка оно становится значительным; перкуторно может обнаруживаться расширение (постстенотическое) начальной части восходящего отдела аорты.

При аускультации I тон обычно сохранен, иногда раздвоен, II тон ослаблен, но может и отсутствовать. Характерным признаком порока является грубый мезосистодический шум (достигающий максимума в середине систолы), четко выслушиваемый во втором межреберье справа от грудины, в третьем — четвертом межреберьях слева от грудины и хорошо проводящийся на сонные артерии (иногда и в межлопаточное пространство). Шум может проводиться и на верхушку сердца. Как и при других пороках, шум лучше выслушивается, если больная задерживает дыхание на выдохе, находясь в горизонтальном положении.

При выраженном стенозе систолическое и пульсовое АД снижено. Пульс на лучевой артерии малый и медленно поднимающийся, нередка и брадикардия. Венозное давление и скорость кровотока в состоянии компенсации нормальные.

Рентгенологическое исследование выявляет ту или иную степень увеличения левого желудочка (при сердечной недостаточности — и левого предсердия, а также правого желудочка), иногда обызвествление створок аортального клапана, а также постстенотическое расширение начальной части восходящего отдела аорты.

Электрокардиографическое исследование позволяет судить о выраженности стеноза, а также о наличии коронарной недостаточности и эпизодах нарушения (реже стойком нарушении) предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. При незначительном стенозировании аортального устья ЭКГ может быть нормальной. По мере развития гипертрофии левого желудочка нарастает амплитуда зубцов Rv 5-6 и зубцов Sv 1-2, снижается амплитуда зубцов Т (они могут стать двухфазными и даже отрицательными) в I стандартном отведении и в отведениях V4-6, смещается вниз сегмент ST в этих же отведениях.

На ФКГ регистрируется характерная ромбовидная форма осцилляций систолического шума, возникающего вскоре после I тона и заканчивающегося до появления II тона. Аортальный компонент II тона ослаблен или отсутствует, тогда как его легочный компонент (микрофон накладывается во втором межреберье слева от грудины) обычно сохранен.

На эхокардиограмме определяются утолщение, кальцификация и ограничение подвижности створок аортального клапана, увеличение толщины стенок левого желудочка. В поздних стадиях выявляется увеличение переднезаднего размера левого желудочка.

Дифференциальную диагностику в неясных случаях проводят с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, коарктацией аорты, стенозом легочной артерии, дефектом межпредсер-дной перегородки, врожденными подклапанными и над клапанными стенозами устья аорты. При диагностических затруднениях и для решения вопроса о целесообразности и возможностях хирургического лечения производят катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию.

Осложнения: бактериальный эндокардит; внезапная смерть (у 5—18% больных с тяжелым аортальным стенозом), обусловленная, вероятно, острыми нарушениями проводимости или острой коронарной недостаточностью; нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости; сердечная недостаточность.

У беременных не наблюдали случаев возникновения бактериального эндокардита и системных эмболий при наличии этого порока, развитие сердечной недостаточности отмечено в 35% случаев (в 17% из них был отек легких, в 83% — застойные явления в легких), приступы стенокардии или потери сознания в 14,5% случаев.